Как отличить сердечную боль от остеохондроза

Как облегчить себе состояние при остеохондрозе

Старайтесь сидеть прямо, выпрямив спину. Ягодицы должны располагаться на задней части сидения, а поясницей нужно опираться на спинку стула. Сидение его должно быть жестким, плоским.

Стоять нужно распределив вес собственного тела на обе конечности, не нужно стоять попеременно то на одной, то на другой ноге. При это не надо сутулиться и перемещать ноги вперед.

Для профилактики проблем с позвоночником лучше спать на жесткой кровати, в этом случае за время ночного сна позвоночный столб сможет принять правильное положение.

Воздействие остеохондроза на сердце

Специалисты описывают несколько путей развития боли в грудине при дистрофических процессах в позвоночнике. Большинство из них не влияет непосредственно на деятельность и состояние сердца, захватывая лишь нервы.
  • При нарушениях питания дисков уменьшается их объем (толщина). Повышается риск сдавливания окружающих нервных окончаний, которые иннервируют органы грудной клетки. Это явление, называемое межреберной невралгией, непросто отличить от боли в миокарде. Постановки окончательного диагноза требует исследования позвоночника и функции сердца на предмет коронарогенных и некоронарогенных патологий.
  • Развитие остеохондроза шейно-грудного отдела нарушает нормальную передачу импульсов в верхних конечностях и плечевом поясе. Чувствительные рецепторы не получают сигналов, что влияет на вегетативные отделы нервной системы, отвечающие, в том числе, за иннервацию сердца. Это явление называется рефлекторной кардиалгией и отвечает за проявление дискомфорта в грудине при движении руки или плеча.
  • Спазм мышечного корсета спины и сдавливание сосудов отечными тканями и смещенными позвонками нарушает кровоток.

В последнем случае повышается периферическое сопротивление сосудов и, соответственно, артериальное давление и нагрузка на сердце, которое проталкивает питающую жидкость в суженный просвет. Это приводит к гипертонии и тахикардии, а также повышает риск развития инфаркта миокарда.

Упражнения при остеохондрозе

  • Исходное положение: упереться кистями на стол, локти положить под грудь, ноги плотно прижать к полу. Наклониться к столу, «натягивая» позвоночник. Удержать это положение 10 секунд. Повторить 5 раз.
  • Исходное положение: сесть на стул, завести руки за голову, прогнуться, поддерживая напряжения 5 секунд. Повторить 7 раз.
  • Исходное положение: стать прямо.Руки отвести за спину, напрячь и сцепить их в замок. Выполняя это упражнение следует менять положение рук 10 раз.

Боль в грудине при поражении позвонков

Между сердцем и позвоночным столбом существуют тесные нервные связи. Они проходят через участки спинного мозга на уровне нижнего края шейного отдела. Соответственно, кардиалгический синдром и дискомфорт, напоминающий приступ стенокардии, способны возникнуть при остеохондрозе именно этих участков позвоночника.

Симптомами остеохондроза шейного отдела являются:

  • Мигрени, обостряющиеся при резких движениях и не купируемые с помощью общедоступных анальгетиков.
  • Ухудшение зрения и слуха, «мушки» и расплывающиеся цветные пятна в поле зрения, «звон» в ушах.
  • Головокружения при смене позиции головы.
  • Отраженная боль в руках, плечевом поясе и грудной клетке.
  • Редко – потеря чувствительности языка и изменение тембра голоса.

К признакам остеохондроза грудного отдела относятся:

  • Ощущение обхвата «обруча» вокруг ребер.
  • Сильная, резкая боль («кол» в груди), иррадиирующая в бок, участок между лопатками, в грудину. Дискомфорт усиливается при движениях рук и корпуса, глубоком размеренном дыхании, физической нагрузке на все тело.
  • Синдром обостряется при переохлаждении организма или долгом нахождении в одной позиции – например, во сне. Это объясняется застоем крови в горизонтальном положении. При образовании отеков поврежденные нервные волокна сдавливаются сильнее.
  • Приступы могут наблюдаться даже во время ходьбы. Обычно это точечные вспышки жгучей боли между ребрами, обусловленные осложнением остеохондроза – торакалгией.
  • Онемение, покалывание и жжение участков кожи над пораженным местом и напротив защемленных нервов.
  • Ощущение холода в ногах.

Грудной остеохондроз чаще принимается за проявления стенокардии. Частые приступы по ночам, возможный схожий характер и локализация ощущений при поверхностном осмотре напоминают следствие ишемии. Обострение дистрофии в обоих описанных отделах позвоночника нередко сопровождается кардиопатией – воспалительным процессом в сердечной мышце.

Остеохондроз как одна из причин

Человеческий позвоночник состоит более чем из 3 десятков частей. Между ними расположены эластичные диски, которые делают его подвижным, устойчивым к переменной нагрузке и упругим. Межпозвоночное пространство состоит из студенистого ядра, которое заключено в твердое фиброзное кольцо и с обеих сторон зажато гиалиновым хрящом.

При нарушении кровообращения в позвоночном столбе и, соответственно, питания диска, он теряет свою эластичность и усыхает, уменьшаясь в объеме. Это приводит к выпячиванию, трещинам и разрывам фиброзного кольца.

Остеохондроз приводит к потере подвижности позвоночника и его искривлению со стороны уплощенного диска. В ответ на уменьшение высоты дисков на краях позвонков начинают формироваться костяные наросты (остеофиты), которые повышают не только устойчивость столба, но и риск защемления нервных корешков, ведущих наружу (к сердцу и верхним конечностям) и внутрь (к спинному мозгу).

Симптоматика

Приступы остеохондроза бывают: кратковременными – длительность от нескольких секунд до нескольких минут, ярко выраженная симптоматика; длительные – до нескольких недель – симптоматика нарастающая; симптомы могут меняться, обострятся.

Шейный отдел:

  • тошнота, тянущая боль в затылке, тупая, нарастающая головная боль – защемление мышц или позвоночных артерий;
  • жжение в плечах, мышцах шеи, под черепной коробкой – разрыв сосудов, тромбы;
  • кратковременная стреляющая боль в голове, плечах может отдавать в руки, кончики пальцев – пережатие нерва франка;
  • шум и звон в ушах, повышение артериального и внутричерепного давления, кратковременная частичная потеря слуха – пережатие слухового нерва с последующим воспалением;
  • кратковременная частичная потеря зрения, точки и круги перед глазами – нарушения кровоснабжения лобной доли головного мозга, замедление поступление кислорода.

Симптоматика обострения остеохондроза грудного отдела делится на 2 группы.

  1. Дорсаго: внезапная, пронизывающая боль, отдаёт в рёбра и лопатку; длительность – до нескольких минут; периодичность до 5-7 раз в день.
  2. дорсалгия: ноющая боль, нарастает постепенно, в течение 15-30 минут; приступ продолжается до нескольких недель с постепенным спазмированнием мышц спины и предплечий; боль усиливается при вдохе-выдохе или смене положения тела; в отличие от межрёберной невралгии, боль не блуждающая, не отдаёт в желудок. Нет существенного вспухания мягких тканей, локальное вспухание мышц.
Приступы в поясничном отделе проявляются 3 видами симптоматики.
  1. Люмбаго – резкая простреливающая боль после длительного напряжения одной группы мышц или защемления нервных корешков, как правила, в крестцовой зоне: длительность от 3 до 10 минут; усиление боли при движении; может отдавать в бёдра, почки, тянуть ноги.
  2. Люмбалгия – постепенное нарастание боли; онемение ног; пульсация в ягодицах; возникает из-за сильных физических нагрузок, сидения в одном положении без опоры; к нарастающей симптоматике может добавиться прострел в колене, боль в паху.
  3. Люмбоишиалгия – защемления нервных окончаний в поясничном отделе, сопровождающаяся воспалением, симптоматика нарастающая, сразу же, возникают резкие боли в мышцах ягодиц, простреливает в пах; может отдавать в мочевой пузырь. Почки; от цистита отличается отсутствием частых позывов к мочеиспусканию; от пиелонефрита – тупая боль не сопровождается значительным повышением температуры.

Важно: независимо от отдела позвоночника, приступ длительностью более получаса вызывает повышение температуры тела до 37,2-37,5. Температура держится на протяжении суток, не сбивается жаропонижающими. Исключение – препараты на основе ибупрофена.

Как отличить межрёберную невралгию от стенокардии?

Одним из осложнений дистрофических процессов позвоночника является межреберная невралгия. Перечень жалоб редко позволяет точно определить болезнь без дополнительных исследований, но обязательно учитывается при дифференциальной диагностике.

Категория сравненияКардиалгияТоракалгия
Характер болевых ощущенийДавящая приступообразная при стенокардии или ноющая при несосудистых патология. При перикардите боль усиливается после длительной неподвижности в позиции лежа.
Кардиопатия усиливается при стремительном смещении грудины и в неудобном положении.
Прострелы, жжение, ноющая боль (при запущенном процессе).
ЛокализацияЗа грудиной. Отраженная боль наблюдается в руке, плече, шее и даже брюшине.Точечная между ребрами, опоясывающая на уровне пораженных нервов. Отраженную боль можно различить в лопатках, ключицах, спине. Дискомфорт в грудине чаще наблюдается у женщин.
ДлительностьВозникает неожиданно, быстро усиливается и длится до 20 минут. При инфаркте и некоронарогенных болезнях может продолжаться и дольше.От моментных жгучих болей до длительного ноющего ощущения.
Условие обостренияСтресс, физическая кардионагрузка.
Длительное нахождение в горизонтальном положении.
Глубокие вдохи и другие резкие движения грудины, рук и корпуса. Прощупывание ребер. Ходьба. Неудобное положение.
Воздействие лекарствСтенокардия и сердечный приступ снимается «Нитроглицерином». При инфаркте средство бесполезно.
Некоронарогенные патологии поддаются воздействию анальгетиков.
Снимается приемом анальгетиков и нестероидных противовоспалительных средств («Ибупрофен», «Нимид»).
ПоказательСтенокардияОстеохондроз
Характер болевого синдромаОстрый, интенсивныйСредней интенсивности
ПродолжительностьОт нескольких до 30 минутНесколько недель, месяцев
Эмоциональная окраскаБольные испытывают тревогу, страх смертиБез эмоций
Факторы, вызывающие или усиливающие кардиалгиюНервно-психическое напряжениеПовороты туловища, шеи, движения рукой
Эффект от сердечных, сосудорасширяющих препаратовЛекарства купируют приступ, уменьшают больЭффект отсутствует
Коронарография помогает выявить проблему с сосудами сердца.

Инструментальные методы дают дополнительную информацию для дифференциальной диагностики. Электрокардиография при ишемии миокарда в состоянии покоя не выявляет характерных изменений. Применяют нагрузочные пробы на велоэргометре, беговой дорожке для провокации сердечной боли, регистрации ЭКГ признаков.

Коронарография — введение в сосуды сердца контрастного вещества с последующим рентгенологическим исследованием, наиболее информативный метод диагностики патологии артерий. Позвоночник изучают с помощью рентгенографии, компьютерной томографии. Выявляют характерные признаки болезни — сращение позвонков, костные наросты.

Симптоматика невралгии схожа с симптомами стенокардии, но есть и отличия.

  1. При стенокардии интенсивность боли не меняется в зависимости от движений, единственное положение, когда болевые ощущение притупляются – лёжа на спине.
  2. Болезненные ощущения при стенокардии снимаются несколькими каплями Нитроглицерина.
  3. При стенокардии может пропадать голос, дыхание улучшается лёжа на спине – пропадает давящее чувство в груди.
  4. При стенокардии боль не простреливает, постепенно расходится по плечевой зоне и грудной клетке.
  5. Стенокардия вызывает полное онемение конечности, а при невралгии – блуждающая боль по конечностям, шее, спине, внутренним органам, простреливает в сердце.
  6. При невралгии повышение температуры тела до 37,8, в лежачем положении жжение в мышцах.

Острые проявления устраняются медпрепаратами и массажем. Народные средства используются в профилактических целях или для облегчения симптоматики при длительных приступах.

Применяются следующие схемы лечения.

  1. Боль на гране болевого порога, кратковременные обмороки: сильные обезболивающие – Баралгин, кетанов – 4-5 инъекций на протяжении суток; нестероидные противовоспалительные (НПВ), которые не задерживают жидкость в организме – Нимесил, нимесулид – перорально через 4-5 часов по таблетке Нимесулида или пакетику Нимесила первые сутки, следующие 2 сутки 2 раза, с 4 по 7 сутки 1 раз; витаминные комплексы B6, B12, A – витамины D, C. T – с продуктов питания.
  2. Приступ сопровождается реактивным воспалением с повышением температуры выше 39 и или одновременно протекает иммунное заболевание: суло-медрол (если нет противопоказаний, грозящих летальным исходом) 4 капельницы за 2 суток; далее – Медрол по 25 мг 1 сутки – 12,5 мг 7-9 суток плюс сбалансированное питание; других медпрепаратов не требуется; слабые преднизолоны менее эффективны, но раздражают стенки ЖКТ и мочеполовую систему.
  3. Боль, терпимая нет обмороков: НПВ по первой схеме, от других обезболивающих лучше отказаться.
  4. Длительный приступ со стабильными болевыми ощущениями и субфебрильной температурой тела (не выше 37,3) на протяжении суток: для детей до 8 лет – Ибупрофен, Нурофен не более 5 дней. Не превышать дозировки в инструкции; для взрослых – Нимесулид или Нимесил – максимальная дозировка по инструкции только с массой тела более 45 кг.

Важно: в схемы 1-3 включать: гепатопротекторы – Гепабене, Эсенсиале-форте и аналоги, при приёме глюкокортикостероидов инфузионно; гастропротекторы – Ранатодин, Викалин; кардиопротекторы – в зависимости от отклонения – Милдронат при брадикардии, кориол или Корвитол при тахикардии, обязательно Рибоксин и Аспаркам или аналоги, если есть аллергия; нефропротекторы – Палин.

Массаж

Массаж запрещён при высоком давлении, наличии швов или черепно-мозговой травмы. После хирургического вмешательства должно пройти не менее года. При беременности ставится на место диск и делается лёгкий точечный массаж. Разогревающий – может привести к выкидышу.

Если обострение спровоцировано смещением диска – посмотреть, нет ли в его окружности тромбов. Если есть – убирается тромб. Максимального эффекта можно достичь за 2-3 сеанса. Если тромб не соединяется с нервными окончаниями и мышцами – промассировать вокруг оного.

Участок должен быть мягким, Под пальцами должен чувствоваться ток крови. Далее, указательным пальцем прощупать центр образования. Если нет уплотнения – по часовой стрелке, лёгкими круговыми движениями, разбивать тромб, постоянно расширяя диаметр круга.

Перед вправлением позвонка, хорошо просмотреть окружность и соседние позвонки. Они должны стоять ровно, по окружности не должны выступать мышцы, припухлости тканей.

Физиотерапия

Физиотерапевтические процедуры проводятся при длительном приступе или между оными. На выбор лечащего врача: магнитотерапия, лазерная терапия, озокерит. Магнитную и лазерную терапии не проводить в 1 день. От электрофореза лучше отказаться или проводить оный на хронической стадии остеохондроза.

Народные средства

Травяные отвары не снимают боль. Ими можно спасаться от нервозности, тошноты.

Воздействие остеохондроза на сердце

На 0,5 л холодной воды по 1 ч. Л. Ромашки, мяты, мелисы и корня валерьяны. Кипятить 1 мин. Дать остыть до комнатной температуры. Слить верхних 300 мл, выпить в 3 приёма по 100 мл. Остальные 200 мл процедить.

На 0.5 мл спирта по 1 ч. Л. Натёртого хрена, чёрного молотого перца, чеснока, 1 стакан мёда. Разогревающее натирание для профессиональных массажистов. Рассчитывать на 70 кг 1 ст. л. Нельзя беременным, детям до 14 лет, людям с повышенным артериальным давлением, тонкой или сухой кожей, близостью кровеносных сосудов к поверхности кожи.

Лечение назначается после постановки правильного диагноза и зависит от характера проблемы. Например:

  • при нарушениях сердечно-сосудистой системы назначается медикаментозное лечение, нередко требуется коррекция питания и образа жизни;
  • если боли вызваны проблемами с позвоночником, то в зависимости от характера заболевания могут также прописать медикаменты, пояс для спины, назначить курс массажа, порекомендовать посещение мануального терапевта, направить на курс лечебной физкультуры;
  • при осложнениях заболеваний с лёгкими чаще всего необходимо просто периодически наблюдаться у специалиста, укреплять иммунитет и больше бывать на свежем воздухе;
  • если проблема вызвана желчным пузырём, то назначают диетического питание (диетстол 5) и медикаментозное лечение, реже требуется хирургическое вмешательство;
  • когда боли носят психосоматический характер, требуется корректировка образа жизни, иногда – смена работы, помогает и курс из нескольких сеансов у психолога;
  • если боли носят временный характер и вызваны различными травмами, то они, как правило, требуют от больного постельного режима, и те пройдут сами.

Внимание! если боль в спине и сердце, это может стать причиной очень серьёзных проблем с сердцем. Иногда счёт идёт на часы, поэтому требуется незамедлительно обратиться к врачу, в отдельных случаях не лишним будет позвонить в скорую.

Диагностика сможет подтвердить или опровергнуть возможные проблемы с сердцем, и во втором случае потребуется посетить ещё ряд специалистов. Своевременное лечение поможет избавиться от этой проблемы и никогда к ней не возвращаться.

Как распознать источник боли

Отправляясь на прием к врачу, я рекомендую прислушаться к ощущениям и ответить себе на такие вопросы:

  • насколько сильная боль;
  • как долго она продолжается;
  • что спровоцировало начало приступа;
  • как можно описать ощущение;
  • куда отдает;
  • после чего она становится сильнее;
  • какие препараты облегчают состояние.

Как распознать кардиальные проблемы и отличить их от остеохондроза? Длительные неприятные ощущения характеризуют запущенные деструктивные изменения в позвоночнике, но могут встречаться при воспалении мышцы сердца и перикарда, при закупорке легочной артерии или в случае инфаркта.

Поэтому с помощью этих симптомов не всегда можно определиться с предварительным диагнозом. Следует обратить внимание на провоцирующие факторы. Если состояние ухудшается после резкого подъема тяжелого предмета, в результате переохлаждения или длительного нахождения в одной позе, то это остеохондроз. Внезапная сильная боль за грудиной является признаком ТЭЛА, острой аневризмы аорты или инфаркта.

Психоэмоциональная нагрузка или резкая смена температуры нередко провоцирует стенокардию.

Иррадиация

Иррадиация при стенокардии или инфаркте в классическом варианте наблюдается слева: отдает в руку, нижнюю челюсть, под лопатку, в шею. Но такие же симптомы я нередко видела и при обострении остеохондроза. Поэтому нужна детализация жалоб.

Если проблема уходит после принятия горизонтального положения или приема обезболивающего, кардиальная патология исключается. А вот возникновение пекущих ощущений одновременно с потоотделением, страхом смерти, некоторым облегчением в сидячей позе, указывает на ИБС.

Обследования

Стандартом диагностики здесь выступает электрокардиограмма. Я всегда направляю пациентов с болью за грудиной на ЭКГ, так как важнее всего исключить кардиальную патологию. При необходимости приходится делать коронарографию, она помогает уточнить наличие и степень сужения коронарных сосудов. О признаках стенокардии на пленке можно подробно прочесть тут.

Некоторую информацию об изменениях может дать рентгенография. Для уточнения локализации поражения в позвоночнике и степени остеохондроза применяются МРТ или КТ. Послойное изображение помогает достоверно определить все проблемы с телами позвонков и дисками между ними.

Как правило, сердечные заболевания и остеохондроз манифестируются в одном и том же возрасте – старше 40 лет. Первые проявления дистрофических процессов в суставах случаются и раньше – в 25-30 лет. По статистике, остеохондроз является основной причиной болей в спине.

ЗаболеваниеОписание симптоматики
Воспалительные процессы в сердцеНоющие или приступообразные боли, субфебрильная температура. Сопровождается изменением пульса и – наиболее часто – снижением давления.
СтенокардияПриступ возникает при стрессовой/физической нагрузке (стенокардия напряжения) или в покое, в основном во сне или ранним утром. Пульс и давление обычно растут.
Снимается нитратами.
Пролапс митрального клапанаСдавливающая или колющая боль, сопровождающаяся одышкой, обмороками и тахикардией, не купируемая «Нитроглицерином».
Расслоение аневризмы сосудаРезкая боль между лопаток или в передней части грудной клетки. Патологию можно распознать по миграции участка дискомфорта.
КардиопатияБоль возникает в ответ на резкие движения и неудобное/горизонтальное положение. Часто сопутствует остеохондрозу шеи. Стихает с приемом анальгетика.
Остеохондроз (исключая патологию в поясничном отделе)Болевой синдром может захватывать грудину, плечи, лопатки, бок и конечность со стороны уплощения межпозвоночного диска или искривления. Эффективны НПВС, миорелаксанты, анальгетики, блокада пораженного участка.

Первая помощь

Где бы ни возникала боль нужно принять горизонтальное удобное положение. Подождать пока расслабятся мышцы. Подсунуть руку под больного, найти указательным пальцем болевую точку. Круговыми движениями массировать до затихания болевых ощущений. Затем перевернуться на спину, растереть разогревающей настойкой. Укутать шерстяным пледом.

Принять лёгкое обезболивающее, лучше Солпадеин или 2 таблетки анальгина или 1,5 таблетки Темпалгина, Пенталгина, если масса тела превышает 70 кг. Кетанолл и его аналоги принимать, только если препараты принимались ранее и нет серьёзных патологий почек и печени.

Перед подкладыванием валика под шею – прощупать, не выступают ли последних 3 шейных позвонка. Если есть сильное искривление или разница свыше 0,5 мм или кость аномально твёрдая – не подкладывать! Может быть необратимое поражение хрящей.

Если приступ не проходит или через несколько часов наблюдается рецидив – вызвать скорую помощь.

Симптоматика

В ряде случаев отличить кардиалгию от дистрофии межпозвоночных дисков нелегко.

К настораживающим симптомам можно отнести:

  • «Кинжальную», жгучую боль, продолжающуюся дольше 20 минут и не купируемую нитратами (говорит об инфаркте).
  • Хронические проявления дискомфорта в области грудины (может указывать на онкологию, туберкулез, межпозвоночную грыжу в этом отделе и даже заболевания органов брюшины).
  • Резкую боль между лопатками (при наличии одышки или дискомфорта в животе может говорить о перфорации пищевода или расслоении аневризмы).
  • Головокружения, резкие скачки артериального давления, мигрени, онемение конечностей.
Следовательно, отличить сердечную боль от остеохондроза не так просто, как кажется на первый взгляд. Проблема состоит в том, что в обоих случаях локализация остается в районе за грудиной. И при кардиалгии, и при остеохондрозе неприятные ощущения могут иметь приступообразный характер, иннервировать  в разные отделы спины.

Польза и вред новокаиновой блокады

Среди врачей вертебрологов распространена практика купировать приступ инъекциями новокаина или его аналогами.

Преимущества метода: боль проходит практически мгновенно на длительное время; проходит отёчность и воспаление. Эффект длится от 3 часов до суток. Однако данный метод используют всё реже из-за массы недостатков:

  • инъекции должен делать только квалифицированный вертебролог – погрешность даже на 0,5 мл может привести к параличу, другим патологиям опорно-двигательного аппарата;
  • аллергия на новокаин проявляется через несколько секунд после укола и часто заканчивается анафилактическим шоком;
  • Новокаин замедляет прохождение нервных импульсов – сбои в работе эндокринной системы вплоть до гормонального дисбаланса;
  • Новокаин снижает иммунитет – предпосылка для развития инфекционных и иммунных заболеваний и ускорения деструктивных процессов костной и хрящевой тканей;
  • Онемение участка спинного мозга – предпосылка к неумышленному травматизму.

Чего нельзя делать при обострении?

Несоблюдение нескольких запретов может привести к пагубным последствиям от общей интоксикации организма до смерти.

Нельзя:

  • принимать медпрепараты, которые ранее не принимались – аллергия, а из-за истощения организма с 50% вероятностью сильный отёк носоглотки или анафилактические реакции;
  • одновременно принимать обезболивающие и НПВ;
  • принимать НПВ натощак – выпить за 5-10 минут до приёма стакан молока, кисели или жирного бульона;
  • без назначения врача принимать глюкокортикостероиды – только врач может подобрать оптимальную схему уменьшения суточной дозы и сопутствующие препараты-протекторы;
  • наносить на кожу разогревающие гели – Финалгон, Апизартрон – пчелиный и змеиный яды провоцируют аллергию и вымывание белка эластина с поражённой хрящевой ткани;
  • без назначения врача пользоваться аппликаторами – возможно повреждение спинномозгового канала или повреждение аксона рефлекторной дуги.

Поделитесь с друзьями!
Vk
Send
Klass