Диф диагноз инфаркта миокарда — Cardio

Клиника

Первый период
  • первыми симптомами заболевания в основном являются загрудинные боли нарастающего характера, зачастую пульсирующие;
  • наблюдается распространение болей по организму: в спину, в область живота, голову, руки и т.д.;
  • пациенты становятся беспокойными, тревожными, могут чувствовать ощущение смерти;
  • довольно часто у пациентов наблюдаются признаки сердечно-сосудистой недостаточности: выделяется липкий пот, конечности становятся холодными;
  • болевые ощущения, как правило, очень длительны и снять их невозможно даже нитроглицерином;
  • также наблюдаются нарушение сердечного ритма, падение артериального давления.
Второй период
  • длится 2 недели и протекает очень остро, имеет воспалительный и лихорадочный характер;
  • на месте образованной ишемии возникает некроз;
  • возникают симптомы асептического воспаления и поглощение продуктов гидролиза отмерших масс;
  • болевые ощущения прекращаются.

Справочник заболеваний.

Инфаркт миокарда

— заболевание, обусловленное некрозом участка сердечной мышцы вследствие острой ишемии, чаще всего связанной с закупоркой какой-либо ветви венечных (коронарных) артерий сердца тромбом ; форма ишемической болезни сердца.

В ряде случаев инфаркт миокарда развивается вследствие спазма венечной артерии, закупорки ее эмболом, атеросклеротической бляшкой при кровоизлиянии в ее основание. Наиболее часто инфаркт миокарда наблюдается у больных с атеросклерозом коронарных артерий.

приступы ее учащаются, возрастает их продолжительность, они плохо купируются нитроглицерином. В ряде случаев инфаркт миокарда развивается внезапно у больных без клинически проявлявшегося заболевания сердца.

Однако тщательный расспрос нередко позволяет и в подобных случаях установить, что за несколько дней до этого самочувствие больного ухудшилось: отмечались быстрая утомляемость, слабость, снизилось настроение, возникли неопределенные неприятные ощущения в грудной клетке.

Типичные проявления инфаркта миокарда — ощущение сильного сдавления или боли за грудиной либо несколько левее или правее от нее. Боль чаще всего сжимающая, давящая, раздирающая (чувство кола в груди), иногда жгучая.

Колющая или режущая ноющая боль не типичны. Характерна иррадиация боли в левые надплечье, плечо, руку, реже в шею и нижнюю челюсть, иногда в правую половину плечевого пояса, в межлопаточное пространство.

Сравнительно редко (преимущественно при инфаркте задней стенки левого желудочка) боль локализуется в эпигастральной области — гастралгический вариант инфаркта миокарда. В отличие от стенокардии боль при инфаркте миокарда продолжается более получаса, обычно несколько часов, а в случае присоединения перикардита — несколько дней.

Принятый нитроглицерин приносит лишь незначительное и кратковременное облегчение. Многие больные отмечают, что боль за грудиной ограничивает глубокий вдох, однако усиление боли при глубоком дыхании не характерно для инфаркта миокарда (если он не осложнен перикардитом) и заставляет предполагать другую причину боли.

Иногда ведущим симптомом может быть одышка при слабовыраженной боли или ее отсутствии. Независимо от того, насколько выражены болевые ощущения, часто отмечаются резкая слабость и холодный пот. Нередко в острой стадии инфаркта миокарда у больных наблюдаются тошнота. рвота . икота .

Лицо больного в период боли имеет страдальческий вид, кожа обычно бледная, иногда с цианотичным оттенком. Кисти, стопы, а нередко и весь кожный покров холодные и влажные. Дыхание учащенное и нередко поверхностное.

Атипичные формы инфаркта

АД в момент возникновения боли может повышаться, но вскоре падает до необычно низкого для больного уровня. Выявляется мягкий и частый (иногда, напротив, очень редкий) пульс слабого наполнения. Гоны сердца ослаблены, иногда над верхушкой сердца и в четвертом межреберье слева от грудины выслушивается во время диастолы дополнительиый третий тон (диастолический ритм галопа).

У большинства больных можно выявить различные аритмии сердца. При неосложненном инфаркте миокарда возникновение шумов сердца незакономерно; у некоторых больных над верхушкой сердца определяется слабый систолический шум.

Внезапное появление выраженного шума характерно для осложненного инфаркта миокарда (аневризма. разрыв перегородки, инфаркт сосочковой мышцы и др.). На 2 —5-й день болезни примерно у четверти больных над передней поверхностью сердца появляется шум трения перикарда вследствие развития фибринозного перикардита.

Инфаркт миокарда может начинаться или сочетаться с картиной острой мозговой сосудистой катастрофы, спутанностью сознания, расстройствами речи (церебральная форма). В основе церебральной симптоматики лежат нарушения мозгового кровообращения вследствие уменьшения сердечного выброса и спазма сосудов мозга.

Клиническое течение инфаркта миокарда крайне разнообразно. Одни больные переносят его на ногах, у других он протекает хотя и с типичной клинической симптоматикой, но без серьезных осложнений, в ряде случаев — как тяжелое длительное заболевание с опасными осложнениями, которое может привести к смертельному исходу. У некоторых больных в результате инфаркта миокарда наступает внезапная смерть.

Осложнения. Наиболее грозными осложнениями в остром периоде инфаркта миокарда являются кардиогенный шок, острая сердечная недостаточность. проявляющаяся как сердечная астма . отек легких, разрыв некротизированной стенки желудочка сердца.

Кардиогенный шок обусловлен снижением сократительной способности миокарда и проявляется резким падением АД (систолическое — ниже 90 мм рт. ст.) и симптомами тяжелых расстройств периферического кровообращения.

Характерен внешний вид больного: кожа бледная с серовато-синюшным оттенком, черты лица заострены, лицо покрыто холодным липким потом, подкожные вены спадаются и их нельзя различить при осмотре. Руки и ноги больного холодные на ощупь.

Сердечная астма и отек легких — проявления острой левожелудочковой сердечной недостаточности, которая чаще всего также обусловлена снижением сократительной функции миокарда пораженного левого желудочка, а в некоторых случаях связана с острой митральной недостаточностью вследствие инфаркта сосочковой мышцы.

В ряде случаев, особенно у больных пожилого возраста, болевой синдром отсутствует или выражен незначительно, и основным проявлением инфаркта миокарда становится приступ удушья — астматический вариант заболевания.

Характерна нарастающая одышка . переходящая в удушье, больной вынужденно занимает возвышенное положение, появляется кашель (сначала сухой, затем co все более обильной пенистой, нередко розовой мокротой), прослушиваются влажные хрипы вначале над отдельными участками легких (преимущественно мелкопузырчатые), затем, по мере развития отека легких, они становятся обильными средне- и крупнопузырчатыми, слышимыми на расстоянии.

Больной стремится принять сидячее положение (ортопноэ); в дыхательном акте начинают принимать участие не только межреберные мышцы и мышцы живота. но и мимическая мускулатура лица (раздуваются крылья носа, больной глотает воздух открытым ртом).

Границы сердца расширены влево, АД чаще повышено (если удушье сопровождается коллапсом, — прогноз неблагоприятный), определяется тахикардия . Тоны сердца глухие, может выслушиваться ритм галопа. Разрыв стенки желудочка и связанная с ним тампонада сердца в подавляющем большинстве случаев приводят к смерти в течение нескольких минут.

Нарушения ритма и проводимости сердца при инфаркте миокарда крайне разнообразны. Чаще наблюдается желудочковая экстрасистолия различной тяжести, которая может переходить в желудочковую тахикардию и фибрилляцию желудочков.

Реже регистрируются предсердные нарушения ритма: экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия . мерцательная аритмия. Предсердные аритмии в отличие от желудочковых, как правило, не опасны для жизни. Среди нарушений проводимости, связанных с некрозом в области проводящих путей сердца, наибольшую опасность представляет предсердно-желудочковая блокада.

Нередким осложнением обширного инфаркта, особенно локализующегося в передней стенке левого желудочка, является аневризма сердца, развитие которой способствует возникновению аритмий и сердечной недостаточности.

Пристеночный тромбоз полостей сердца может стать причиной эмболии артерий, снабжающих кровью внутренние органы (головной мозг, почки, селезенку и др.) и конечности.

Диагноз инфаркта миокарда ставится на основании наличия как минимум двух из трех основных критериев: 1) длительный приступ боли в грудной клетке; 2) изменения ЭКГ, характерные для ишемии или некроза миокарда; 3) повышение активности ферментов крови.

Осложнения инфаркта миокарда

Таким образом, в подавляющем большинстве случаев правильный диагноз может быть поставлен на догоспитальном этапе на основании клиники и ЭКГ.

Особая роль в диагностике инфаркта миокарда принадлежит электрокардиографии. По изменениям ЭКГ можно определить локализацию инфаркта, его обширность и глубину — крупноочаговый, мелкоочаговый, трансмуральный (сквозной) или интрамуральный (лежащий в толще миокарда), иногда также давность (в первые недели) и ряд других особенностей.

Для трансмурального инфаркта миокарда в остром периоде характерно исчезновение зубца R, появление глубокого и широкого зубца QS, подъем сегмента ST над изоэлектрической линией, причем в первые 1 — 2 сут он сливается с положительным зубцом Т.

При крупноочаговом инфаркте формируется патологически широкий и глубокий зубец О, зубец R снижается, но не исчезает; подъем сегмента ST выражен меньше, чем при трансмуральном инфаркте; с 5-го дня острого инфаркта миокарда заметно постоянное снижение сегмента ST и формирование отрицательного равнобедренного зубца Т.

Для уточнения величины и локализации инфаркта миокарда применяют также эхокардиографию и радионуклидные методы исследования. Биохимические сдвиги в крови возникают на 2 —3-й день болезни и не могут служить основанием для ранней диагностики.

Так, активность сердечной фракции креатинфосфокиназы повышается через 8—10 ч от начала инфаркта миокарда и возвращается к норме через 48 ч, активность лактатдегидрогеназы повышается на 3—5-е сутки, аспарагинаминотрансферазы — в пределах 3 суток.

Дифференциальный диагноз при нетипичной клинической картине инфаркта миокарда проводят с тромбоэмболией легочных артерий, расслаивающей аневризмой аорты, плевритом, спонтанным пневмотораксом. Дифференциальный диагноз может представлять сложности при гастралгическом варианте инфаркта, когда нередко у больных ошибочно распознают прободную язву желудка, острый холецистит. панкреатит .

Диагностические трудности усугубляются тем, что у пожилых людей ряд острых заболеваний органов брюшной полости может сочетаться с рефлекторной стенокардией . В таких случаях диагностике способствуют тщательно собранный анамнез и правильное обследование больного.

При холецистите имеются указания на приступы печеночной колики в прошлом, иногда с последующей механической желтухой . боль локализуется преимущественно в правом верхнем квадранте живота. иррадиирует в правую лопатку и правое плечо.

Для острого панкреатита характерны локализация болей в эпигастральной области и слева от пупка, их опоясывающий характер, обильная повторная рвота . Как при панкреатите . так и при остром холецистите заболевание нередко возникает после приема жирной пищи.

При прободении язвы желудка или двенадцатиперстной кишки исходными пунктами для дифференциального диагноза являются язвенная болезнь в анамнезе, относительно молодой возраст больных, внезапные кинжальные боли в животе .

а также внешний вид больного и выраженное напряжение мышц передней брюшной стенки. Значение дифференциального диагноза обусловлено различиями в тактике ведения больных и характере неотложной помощи. Если при острых хирургических заболеваниях брюшной полости применение наркотических анальгетиков до осмотра хирургом недопустимо, то при инфаркте миокарда, протекающем с болями в эпигастральной области, применяется та же терапия, что и при болях с загрудинной локализацией.

Инфаркт миокарда

Атипичные формы

Абдоминальная форма
  • проходит наподобие патологии ЖКТ с образованием болей в животе, зоне подложки, сопровождаемых рвотой и тошнотой;
  • чаше всего такая форма наблюдается при формировании миокарда на задней стенке левого желудочка.

Мозговая
  • первоначально наблюдается проблема с кровообращением в мозгу наподобие инсульта;
  • сопровождается эта форма потерей сознания;
  • как правило, возникает у людей в пожилом возрасте, имеющим склероз сосудов головного мозга.
Астматическая форма
  • сначала возникает сердечная астма, в дальнейшем образуется отек легких;
  • болевые симптомы могут не проявляться;
  • как правило, такая форма ИМ наблюдается у людей в пожилом возрасте, имеющим кардиосклероз;
  • также может проявляться при вторичном инфаркте или же при инфарктах с большой областью локализации.
ТромбоэмболическаяВозникает в результате образования тромба.
Безболевая, или так называемая немая форма
  • чаще всего ее обнаруживают при диспансеризации;
  • наблюдается слабость, липкий пот;
  • диагностирется такая форма при повторных инфарктах.
Аритмическая
  • наблюдается пароксизмальная тахикардия;
  • боли, как правило, не проявляется.

Постановка диагноза инфаркта миокарда

Диагностика

1. Оценка болевого синдрома.

2. Анализ данных анамнеза (стенокардия, артериальная гипертония, сахарный диабет, наличие факторов риска ИБС, ожирение ).

3. ЭКГ в динамике.

4. Лабораторные данные:

  • Общий анализ крови: лейкоцитоз появляется через несколько часов от начала боли, СОЭ увеличивается через несколько дней (симптом «ножниц»).
  • Сывороточные маркеры инфаркта миокарда (тропонины Т и I, МВ-фракция КФК, реагирующие на некроз миокарда спустя несколько часов, более ранний — миоглобин). Оцениваются в динамике.
  • Исследование показателей свёртывающей системы крови (коагулограмма, АЧТВ, фибринолиз, антитромбин III).

5. Эхокардиография — выявляет локальные нарушения сократимости стенок левого желудочка, позволяет неинвазивно оценить сократительную функцию левого желудочка (ФВ), помогает в диагностике осложнений инфаркта миокарда — внутрисердечного тромбоза, разрыва межжелудочковой перегородки, отрыва сосочковых мышц, перикардита, а также в проведении дифференциальной диагностики (например, с расслаивающей аневризмой аорты).

6. Рентгенограмма органов грудной клетки (выявляет застой в лёгких и позволяет провести дифференциальную диагностику с пневмотораксом, плевритом, перикардитом).

6. Коронарная ангиография. Для определения проходимости инфаркт-связанной артерии и поражения коронарного русла, что позволяет принять решение о необходимости и возможности реваскуляризации миокарда.

Диагностические критерии инфаркта миокарда:

  • Болевой приступ в грудной клетке или его эквивалент продолжительностью более 20 минут.
  • Последовательность ЭКГ-изменений, характерных для острого инфаркта миокарда.
  • Повышение активности кардиоспецифических ферментов (в 2-10 раз по сравнению с нормой).

Достоверные ЭКГ-критерии инфаркта миокарда:

  • Появление новых зубцов Q шириной более 30 мс и глубиной более 2 мм не менее чем в двух смежных отведениях ЭКГ.
  • Вновь появившийся подъём или депрессия сегмента ST >1 мм в двух смежных отведениях.
  • Полная блокада левой ножки пучка Гиса при наличии соответствующей клиники.

Дифференциальный диагноз инфаркта миокарда проводится со следующими заболеваниями:

  • стенокардия,
  • расслаивающая аневризма аорты,
  • ТЭЛА,
  • перикардит,
  • пневмоторакс,
  • плеврит,
  • болезни пищевода,
  • язвенная болезнь желудка.

Примеры диагностических заключений:

  1. ИБС, крупноочаговый Q-инфаркт миокарда в области переднебоковой стенки левого желудочка от 5.01.04. Класс тяжести III (no Killip). Осложнения: альвеолярный отёк лёгких. Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь III степень, III стадия, риск 4. Ожирение II ст.
  2. ИБС, не Q-инфаркт миокарда в области нижней стенки левого желудочка от 10.01.04. Класс тяжести II. Осложнения: нарушение ритма по типу частой желудочковой экстрасистолии, атриовентрикулярная блокада I ст. Сопутствующие заболевания: язвенная болезнь желудка вне обострения.
Диф диагноз инфаркта миокарда

О. Миролюбова и др.

«Постановка диагноза инфаркта миокарда» — статья из раздела Терапия

Диагностика

3. ЭКГ в динамике.

О. Миролюбова и др.

Осложнения

Инфаркт миокарда – заболевание с тяжелой формой течения. Кроме этого зачастую протекает с осложнениями.

Первый период

Сбои в сердечном ритмеМожет привести к клинической смерти, а также остановке сердца.
Проблемы в работе атриовентикулярной проводимостиВ основном возникающей при задне- и переднеперегородочном ИМ.
Кардиогенный шокБывает нескольких видов:
  • аритмический, развивающийся на фоне сбоя ритма;
  • рефлекторный, развивающийся из-за болевого раздражения и сопровождающийся уменьшением артериального давления, и сопровождаемый: пофузным потом, больной становится заторможенным и вялым;
  • истинный, чаще всего сопровождаемый смертью.
Левожелудочковая недостаточность острого типаСопровождается сердечной астмой и отеке легких.
Нарушение в работе ЖКТВозникает желудочное кровотечение, парез кишечника и желудка.

Второй период

При этом периоде могут возникать все осложнения, описанные в первом.

ПерикардитВозникает на фоне некроза.
Разрыв миокарда:
  • наружный, сопровождаемый тампонадой перикарда;
  • внутренний разрыв, сопровождаемый отрывом папиллярной мышцей;
  • внутренний разрыв по межжелудочковой перегородке.
Пристеночный тромбоэндокардитОбразуется на фоне трансмурального инфаркта с некротическим процессом эндокарда.
Аневризма сердцаВ острой стадии течения.

Третий период

Данный период сопровождается:

  • постинфарктным синдромом, или же синдромом Дресслера;
  • осложнениями тромбоэмболического характера;
  • аневризмой сердца хронической формы течения;
  • постинфарктной стенокардией.

Четвертая стадия

На данном периоде осложнения в момент реабилитации приравнивают к осложнениям ИБС. Наблюдается постинфарктный кардиосклероз. В этом случае происходит формирование рубца, сопровождаемого проблемой в проводимости, сбоями в сердечном ритме, проблемой сократительной способности миокарда.

Таблица дифференциальной диагностики инфаркта миокарда

ОсложненияХарактеристика и симптомы
Стенокардия
  • боли несколько интенсивны, нарастающего характера;
  • пациенты беспокойны, возбуждены;
  • при проявлении стенокардии пациенты становятся заторможенными;
  • во время возникновения инфаркта нитроглицерин не помогает;
  • боли могут длиться несколько часов;
  • во время стенокардии возникает иррадиация болей четкой формы;
  • при инфаркте же она носит обширный характер;
  • сердечнососудистая недостаточность, как правило, проявляется чаще всего при инфаркте миокарда;
  • заключительную диагностику заболевания проводят по ЭКГ.
Эмболия ствола легочной артерии
  • проявляется остро;
  • боли загрудинные, острые;
  • наблюдается дыхательная недостаточность: диффузный цианоз, приступ удушья;
  • причиной заболевания может служить тромбофлебит, мерцательная аритмия, операции на органах в малом тазу;
  • как правило, чаще всего диагностируется эмболия правой легочной артерии, поэтому боли отдают вправо;
  • также наблюдается острая сердечная недостаточность: цианоз, одышка, увеличение печени;
  • эмболия зачастую заканчивается инфарктом легкого.
Перикардит
  • боли сходны с болями при инфаркте миокарда: длительные, пульсирующие, но при этом не имеют волнообразно-нарастающего характера;
  • предвестники не проявляются;
  • боль проявляется в зависимости от положения тела и связана с дыханием;
  • наблюдаются воспалительные процессы, сопровождаемые лейкоцитозом, повышенной температурой;
  • причем они возникают перед болями или же совместно с ними;
  • шум трения перикарда сохраняется длительное время.
Острая коронарная недостаточность
  • заболевание является не чем иным, как затянувшейся формой стенокардией с проявлением очаговой дистрофии миокарда;
  • боли имеют продолжительность от четверти часа до 1 часа;
  • нитроглицерин также не помогает в снятии болей.
Печеночная колика
  • при проявлении данного заболевания необходимо провести дифференциацию с абдоминальной формой ИМ;
  • как правило, у женщин проявятся после приема пиши;
  • болевые ощущения иррадиируют вверх и вправо и не имеют волнообразно-нарастащего характера;
  • часто сопровождается повторной рвотой;
  • наблюдается локальная болезненность;
  • активность АДГ 5;
  • в сравнении с ИМ – ЛДГ 1;
  • при диагностике помогает проведение ЭКГ.
Расслаивающаяся аневризма аорты
  • в основном проявляется у пациентов с артериальной гипертензией;
  • знаков, говорящих о наступлении проблемы нет;
  • болевые ощущения кинжальные, атипичные, не устраняются наркотиками и сразу принимают острый характер и могут мигрировать на ноги и в поясничную область;/li>
  • также наблюдается отсутствие пульса на лучевой артерии и слепота;
  • ЭКГ не показывает существование инфаркта миокарда.

Прободная язва желудкаПри проведении рентгенограммы наблюдается скопление воздуха в брюшной полости (фиксируется как серп над печенью).
Острый панкреатит
  • проявляется заболевание при приеме алкоголя, сладкой или жирной пищи;
  • возникают боли опоясывающего характера;
  • увеличивается активность ЛДГ 5;
  • также сопровождается неукротимой рвотой;
  • определить заболевание можно по активности ферментов или же ЭКГ.
Диафрагмальная грыжа
  • образуется пептический эзофагит;
  • боли проявляются в зависимости от положения тела;
  • как правило, чаще всего они возникают в лежачем положении и после еды;
  • также наблюдается усиленная саливация, тошнота, срыгивание и чувство жжения, рвота.
Острый плеврит
  • возникающие болевые ощущения напрямую связаны с дыханием;
  • слышен шум от трения плевры.
Спонтанный пневмотораксПроявляются дыхательная недостаточность, при аускультации может возникать отсутствие дыхания, звук дыхания коробочный, перкуторый.
Острые корешковые боли (сюда относятся теберкулз позвоночника, рак, радикулит)Возникают боли, их интенсивность и локализация зависит от расположения тела.
Крупозная пневмония
  • при возникновении патологического процесса и вовлечения в него медиастенальной плевры, болевые ощущения могут локализовываться в загрудинной области;
  • при этом наблюдается сильная лихорадки и проблемы со стороны легких.

Как ставится диагноз

Дифференциальная диагностика инфаркта миокарда подводится с соблюдением правил.

Диагноз формируют с отметкой даты проявления (до 28 сут.), места расположения (на передней стенке, передневерхушечный, диафрагмальный, заднеперегородочный, нижнебазальный, переднеперегородочный, заднебоковой, боковой, нижнебоковой, переднебоковой, нижнезадний, верхушечнобоковой, базальнолатеральный, верхнебоковой, задний, заднебазальный, перегородочный, ПЖ).

Помимо этого также в диагнозе фиксируют такие вмешательства, как транслюминальная ангио-пластика, АКШ (с отметкой о численности шунтов), и стентирование с указанием сосудов, абляция, баллонная контрапульсация, временная (указать сроки) или постоянная электрокардиостимуляция (ЭКС), электроимпульсная терапия. Каждая лечебная процедура сопровождается указанием даты (сроков) проведения.

Диагноз формулируют в строгой последовательности, а именно:

  1. Какова причина развития острого ИМ (к примеру, ИБС).
  2. Неожиданная коронарная смерть с возвращением к жизни.
  3. Острый ИМ (с указанием соответствующих уточнений).
  4. Указание осложнений ИМ (с соответствующими уточнениями).
  5. Наличие разнообразных форм кардиосклероза (при наличии постинфарктного кардиосклероза желательно отметить дату, месторасположение и глубину всех предыдущих ИМ).
  6. СН (с указанием степени).

ИБС, крупноочаговый Q-инфаркт миокарда в зоне переднебоковой стенки левого желудочка от 6.02.04. Класс тяжести III (no Killip).

ИБС, не Q-инфаркт миокарда в зоне нижней стенки левого желудочка от 12.02.05. Класс тяжести II. Выявленные осложнения: атриовентрикулярная блокада I ст., нарушение ритма по типу частой желудочковой экстрасистолии. Сопутствующие болезни: язвенная болезнь желудка вне обострения.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА СТЕНОКАРДИИ.

В первую очередь необходимо правильно установить диагноз стенокардии и опреде-лить ее форму. Для этого нужно детально проанализировать имеющийся болевой синдром в левой половине грудной клетки и данные изменения конечной части желудочкового комплекса ЭКГ (депрессия или подъем сегмента ST и отрицательный или высокий остроконечный зубец Т)

а) другие клинические формы ИБС;

б) другие заболевания сердечно-сосудистой системы;

в) любые патологические состояния, которые по клиническим признакам напоминают стенокардию.

• продолжительность боли колеблется от нескольких часов до нескольких суток;

• характерна более обширная локализация боли, часто она охватывает обширный участок в области грудины, в области сердца, справа от грудины или по всей поверхности грудной клетки, в эпигастральной области;

• иррадиация более распространенная, чем при стенокардии: в обе руки, в живот, под обе лопатки;

• боль, как правило (за редким исключением), — чрезвычайно сильная, подчас невыноси-мая, обычно давящая, сжимающая. Больные весьма образно описывают болевые ощущения, характеризуя их как «взяли в тиски», «на грудь положили плиту», реже разрывающая, жгучая, неопределенная по характеру;

• при приступе стенокардии больные неподвижно застывают, для инфаркта характерно выраженное двигательное беспокойство, возбуждение, ажитация. Чем сильнее боль, тем больше больной мечется, безуспешно стараясь найти позу, облегчающую страдания;

• для купирования приступа недостаточно принять нитраты, необходимо прибегать к на-значению наркотических анальгетиков.

Основным диффдиагностическим критерием являются прямые признаки некроза миокарда, в первую очередь электрокардиографические и биохимические.

Достоверным ЭКГ признаком некроза сердечной мышцы является: появление на фоне бо-левого приступа патологического зубца Q(более 0,04с и глубже 1/3 зубца R) для крупноочаго-вого инфаркта и появление монофазной кривой (зубца QS) при трансмуральном поражении.

Для мелкоочагового инфаркта миокарда характерными являются признаки ишемического по-вреждения ( смещение сегмента ST выше или ниже изолинии) и тяжелой ишемии (появление высоких остроконечных, равнобедренных или отрицательных зубцов T)

Наряду с электрокардиографическими критериями большое значение имеют биохимиче-ские: повышение уровня в плазме крови аминотрансфераз (АСТ, АЛТ), сердечных фракций лактатдегидрогеназы, МВ-фракции креатинфосфокиназы, миоглобина.

Диффдиагностика стенокардии с другими заболеваниями сердечно-сосудистой систе-мы.

ПЕРИКАРДИТЫ.

• при сухом перикардите боль локализуется в прекардиальной области, за нижней частью грудины, у верхушки сердца. Иррадиация мало характерна;

• по характеру ноющая, тупая, иногда режущая, постоянная, длящаяся несколько дней;

• усиливается на вдохе, при надавливании на мечевидный отросток и грудинно-ключичное сочленение, при изменении положения тела, что несвойственно стенокардии. Вы-раженность боли уменьшается в положении больного сидя. Нитраты не оказывают эффек-та.

Важным диагностическим критерием является шум трения перикарда — громкий скребущий шум, аускультируется на грудине или в области абсолютной сердечной тупости, лучше в положении сидя или коленно-локтевом, при надавливании стетоскопом на грудную клетку, синхронен сердечным сокращениям.

По мере накопления жидкости в полости перикарда болевые ощущения исчезают и нарас-тает одышка, тоны становятся глухими, исчезает шум трения перикарда.

На ЭКГ обнаруживается смещение сегмента ST выше изолинии, которое может держаться несколько недель. В отличие от инфаркта миокарда нет патологических зубцов Q и сниженных R, отсутствует ферментэмия.

Важную информацию можно получить при помощи ЭХО, при сухом перикардите лоцируются утолщенные листки перикарда, при экссудативном — перикардиальная щель и уровень жидкости.

МИОКАРДИТ.

Боли в области сердца являются наиболее частыми спутниками миокардитов. В отличие от стенокардии непрерывно длятся часами и сутками. — Боли упорные, чаще ноющие, реже колющие, локализуются в области сердца или на верхушке, не связанны с физической нагруз-кой.

Сложности бывают при диагностике легких форм миокардитов, так как при тяжелых фор-мах на первый план выступают нарушения ритма и кардиомегалия, часто сопровождающиеся сердечной недостаточностью.

При дифференциальной диагностике необходимо учитывать связь с перенесенной недавно инфекцией, повышение температуры, лейкоцитоз, ускорение СОЭ.

При миокардитах, как правило, после перенесенной ангины возникают указанные болевые ощущения в области сердца, отмечается наклонность к тахикардии, экстрасистолия, одышка, на верхушке выслушивается систолический шум, значительно снижена звучность I тона. т.е. клиническая картина не имеет ничего общего со стенокардией.

На ЭКГ — изменения конечной части желудочкового комплекса, которые могут удерживаться на протяжении нескольких недель и несвязанны с интенсивностью боли и физической нагрузкой.

ПРИОБРЕТЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА.

АОРТАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ.

Боль в области сердца — характерный симптом аортальных пороков сердца. Ишемический вариант аортального стеноза был описан Василенко в 1963г. Причина ишемии заключается в том, что при стенозе возникает выраженная гипертрофия миокарда левого желудочка, значи-тельное увеличение его массы, сосудистые коллатерали не успевают развиваться и это приво-дит к относительной недостаточности коронарного кровообращения.

В стадии компенсации аортального стеноза боли носят характер кардиалгий, но при прогрессировании порока они становятся настоящими стенокардических. Хотя и имеются некоторые особенности: стенокардия при аортальном стенозе не всегда достаточно четко связана с физическими нагрузками, не всегда помогают нитраты, приступы протекают более длительно, а интенсивность боли менее выражена.

Диагноз аортального стеноза ставят на основании характерного систолического шума во II межреберье справа от грудины (на фонокардиограмме имеющего ромбовидную форму), выраженных физикальных, рентгенологических и ЭКГ признаков гипертрофии левого желудочка.

Очень помогает Эхокардиография, при помощи которой можно определить площадь кольца аортального клапана и измерить толщину задней стенки левого желудочка. При сочетании аортального стеноза и стенокардии прогноз неблагоприятный.

1. Растяжением левого предсердия.

2. Растяжением легочной артерии.

3. Диссоциацией между работой правого сердца и его кровоснабжением.

4. Сдавлением левой коронарной артерии увеличенным левым предсердием.

5. Нарушением оттока венозной крови в каротидном синусе в результате повышенного давления в правом предсердии, куда он впадает.

ПРОЛАПС МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА может вызывать боли, очень похожие на стено-кардию. Они носят давящий или жгучий характер, локализуются в III — IV межреберья слева от грудины, могут продолжаться часами, усиливаться при физической и эмоциональной нагрузке, часто сопровождаются экстрасистолией и встречаются, как правило, в молодом возрасте.

Диагноз пролабирования ми-трального клапана ставится на основании данных аускульта-ции — мезосистолического шума на верхушке и предшествующего ему мезосистолического щелчка. Решающее значение имеет Эхокардиография, позволяющая увидеть провисание чаще всего передней створки ми-трального клапана в полость левого предсердия.

Однако необходимо помнить, что пролабирование створок митрального клапана не ис-ключает атеросклероза коронарных артерий.

НЕЙРОЦИРКУЛЯТОРНАЯ ДИСТОНИЯ. Боли при данной патологии существенно отли-чаются от болевого симптомокомплекса при стенокардии. Наиболее частые признаки кардиалгий при НЦД следующие:1. Непостоянство болевых ощущений по всем основным параметрам, используемым для оценки боли, т.е.

интенсивности, длительности, локализации, оттенку болевых ощущений, условиям возникновения.2. Определенный эффект от использования валокардина, валидола, седативных средств, горчичников. Боль может уменьшаться при физической нагрузке.3.

Боли в области сердца, умеренно или слабо выражены, носят ноющий, щемящий, давящий характер. Возникают беспричинно с локализацией чаще в области верхушки. Боль сохраняется на протяжении нескольких месяцев или лет без явной тенденции к ухудшению.

Приведем наиболее информативные критерии диагностики нейроциркуляторной дисто-нии. Первая группа признаков основывается на жалобах больного:1. Неприятные ощущения или боль в области сердца.2. Ощущение нехватки воздуха и чувство неудовлетворенности вдохом3.

Сердцебиение или ощущение пульсации в прекардиальной области.4. Чувство вяло-сти, слабости по утрам и повышенная утомляемость.5. Невротические с-мы, раздражитель-ность, беспокойство,бессонница.6. Головная боль, головокружение, холодные и влажные ко-нечности.

КАЖДЫЙ КРИТЕРИЙ В ОТДЕЛЬНОСТИ МАЛОСПЕЦИФИЧЕН, однако множественность жалоб весьма характерна, для диагностики допускается отсутствие не более 2 критериев.

Вторая группа критериев связана с объективными данными: 1. Неустойчивость, лабиль-ность сердечного ритма, склонность к тахикардии. 2. Лабильность АД со склонностью к ги-пертензии. 3. Дыхательные расстройства — диспноэ, тахипноэ.

Поделитесь с друзьями!
Vk
Send
Klass