Инфаркт миокарда — Викиучебник

Особенности лечения

Само по себе заболевание оказывает посредственное влияние на состояние организма (при условии своевременного снятия острой формы), однако под его воздействием (нередко в качестве защитной реакции организма) начинают развиваться другие симптомы и болезни.

Таким образом, основную опасность для здоровья и в первую очередь жизни пациента создают именно осложнения инфаркта миокарда, проявляющиеся нередко уже в первые часы. Так, чаще всего инфаркт сопровождается аритмиями различных видов. Наиболее опасным является мерцание желудочков, которому свойственен переход в фибрилляцию.

В случае недостаточности в левом желудочке, болезнь сопровождается хрипами и сердечной астмой, отеком легких. Наиболее опасным осложнением является кардиогенный шок, в большинстве случаев провоцирующий летальный исход. Признаками такового является падение систолического давления, нарушение сознания, тахикардия.

Некроз мышечных тканей может привести к разрыву последних с последующим кровоизлиянием – тампонадой сердца. Последующая несостоятельность рубцовой ткани приводит к развитию аневризмы.

Крайне редко (в 2-3 процентах случаев) заболевание осложняется тромбоэмболией легочной артерии.

При первом обоснованном подозрении инфаркта миокарда пациенту предписана госпитализация. Дельнейшее лечение проходит на базе медицинского учреждения, а точнее кардиологической реанимации. В период острого инфаркта пациенту обеспечивается пастельный режим и полный психический и физический покой, питание дробное, ограниченное по калорийности.

Болевой синдром, сопровождающий заболевание, купируется фентанилом и дроперидолом, а также введением нитроглицерина внутривенно.

Для предупреждения развития осложнений проводится усиленная терапия с применением соответствующих лекарственных препаратов (антиаритмических, тромболитиков и прочих).

Если пациент попал в кардиологию в первые 24 часа проявления заболевания, может быть проведено восстановление перфузии при помощи тромболизиса. Применяется с той же целью и баллонная коронарная ангиопластика.

Еще на этапе транспортировки больному вводят препараты, минимизирующие риск осложнений. Основные задачи терапии острой фазы:

  • снятие болевого синдрома;
  • восстановление кровотока;
  • предупреждение повторного тромбообразования;
  • профилактика осложнений острой фазы, прежде всего желудочковых аритмий.

После стационарного курса лечения все больные проходят курс реабилитации. Ее цели:

  • улучшение качества жизни;
  • увеличение продолжительности жизни;
  • профилактика осложнений.
Полное устранение болевого синдрома имеет важное значение для улучшения состояния больного, уменьшения риска развития осложнений. Прием нитроглицерина при инфаркте плохо купирует боль, но способствует снижения летальности за счет расширения сосудов, снижения частоты сердечных сокращений.

Врачи скорой помощи используют для обезболивания препараты группы наркотических анальгетиков: морфин, фентанил дроперидол. Через 3-5 минут пациент перестает чувствовать боль, проходит страх смерти, тревожность.

Кислородотерапия

Показана при насыщении артериальной крови кислородом менее 95%, тяжелой сердечной недостаточности, отеке легких. Польза от применения кислородотерапии больным с неосложненными формами инфаркта не доказана.

Применение тромболитиков, антиагрегантов преследует две цели: приостановление роста образовавшегося тромба, профилактика образования новых. Это позволяет сократить площадь некроза, предупредить рецидив заболевания.

Тромболитики

В первые 6-12 часов после начала приступа существует возможность медикаментозного растворения тромба. Этого добиваются введением тромболитиков: стрептокиназы, тенектеплазы, алтеплазы, пуролазы. Полностью восстановить кровоток применением препаратов удается в 55% случаев (2).

Бета-блокаторы

Уменьшают силу, частоту сердечных сокращений, препятствуют развитию аритмии. Режим работы сердца становится более экономичным, кислородная потребность миокарда снижается. При инфаркте бета-блокаторы применяются в остром периоде заболевания, во время реабилитации. Чаще всего больным назначают эсмолол, метопролол, пропранолол.

К этой группе относятся представители нескольких классов лекарств: ингибиторы АПФ (иАПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина 2 (БПА-2), мочегонные препараты. Все они обладают гипотензивным эффектом, улучшают функционирование сердечной мышцы, прогноз для больного. Представители группы – каптоприл, рамиприл, валсартан, спиронолактон.

Хирургическое вмешательство признано самым эффективным способом восстановления кровотока. Вероятность благоприятного исхода – 90-95%.  ЧКВ относится к малоинвазивным процедурам. Во время операции врач не делает больших разрезов.

Перемещение трубки контролируются компьютерным изображением. Достигнув места сужения хирург начинает нагнетать воздух в крошечный баллон, которым оборудован катетер. Расширение баллона раздвигает стенки артерий, движение крови по ним восстанавливается.

Домашнее лечение

Люди, перенесшие инфаркт, должны проходить курс реабилитации. Большинство рекомендаций придется соблюдать всю жизнь. Только так можно уберечь себя от осложнений, нового сердечного приступа.

Основные компоненты реабилитационных мероприятий:

  • Медикаментозное лечение. После перенесенного сердечного приступа пациентам назначаются препараты, которые будут защищать сердце от рецидивов. Большинство из них необходимо принимать пожизненно. Стандартная схема лечения включает аспирин, статины, гипотензивные средства. Недостаточность левого желудочка требует дополнительного назначения бета-блокаторов, верошпирона.
  • Отказ от курения. Один из основных факторов риска развития сердечного приступа. Каждая выкуренная сигарета заставляет сердце биться быстрее, вызывает спазм сосудов. Это создает благоприятные условия для тромбообразования. Отказ от сигарет смертность на 35-43% (2).
  • Диета. Контроль потребления калорий, ограничение количества продуктов, содержащих насыщенные транс жиры, соли, алкоголя – основные постулаты здорового питания. Основой рациона рекомендуют сделать овощи, каши, бобовые, орехи, семечки, фрукты. Людям, пережившим инфаркт, нужно отдавать предпочтение запеченным, вареным блюдам.
  • Физическая активность. Строгий постельный режим показан только в первые сутки после сердечного приступа. Затем необходимо постепенно возвращаться к физической активности. Вначале это могут быть обычные прогулки с добавлением ЛФК, затем – более серьезные аэробные нагрузки. Ежедневное поддержание физической активности – залог здорового сердца.
  • Ограничение тяжелой физической работы. Подъем грузов, серьезное занятие спортом, работа, предполагающая длительную ходьбу или стояние, недопустимы. Любая лишняя сердечная нагрузка чревата развитие рецидива.
  • Психологическая реабилитация. Помогает людям справиться с постинфарктной депрессией, принять изменения, научиться управлять стрессом.

Людям, которые не сталкивались с инфарктом также полезно придерживаться этих правил. Ведь они – лучший способ профилактики сердечного приступа.

После перенесенного сердечного приступа человек попадает в группу риска развития тяжелых осложнений, связанных с нарушением работы сердца. По времени возникновения последствия делятся на три группы:

  • острые (0-3 дня): кардиогенный шок, желудочковая аритмия, блокада синусного, атриовентрикулярного узла, острая сердечная недостаточность;
  • подострые (3-14 дней): регургитация митрального клапана, разрыв межжелудочковой перегородки, стенки желудочка, сосочковой мышцы, постинфарктная стенокардия;
  • отсроченный (более 14 дней): хронический перикардит, дисфункция левого желудочка, аритмии, фибрилляция предсердий, остановка сердца, синдром Дресслера.
Изолированное увеличение частоты сокращений (желудочковая тахикардия) или асинхронная работа желудочков (фибрилляция). Оба вида осложнений – самые частые причины смерти во время острого периода заболевания.
Диагностика ИМ

Одно из самых частых осложнений обширного ИМ. Обычно развивается из-за снижения способности левого желудочка выталкивать кровь в аорту. Ее основные симптомы – одышка, шумы характерные для отека легких, снижение работоспособности. Прогрессирующая острая сердечная недостаточность может привести к кардиогенному шоку.

Кардиогенный шок

Кардиогенный шок развивается из-за выраженного нарушения работы левого желудочка. Критическим моментом является уменьшение сердечного выброса, а основными признаками – резкое снижение давления (ниже 90 мм рт. ст. для систолического), симптомы недостаточного кровоснабжения периферических органов:

  • снижение кожной температуры, особенно рук, ног;
  • бледность, синюшность конечностей;
  • уменьшение количества мочи, вплоть до полного отсутствия мочеиспускания.

Развитие шока у пациентов без проведенной реперфузии сопровождается 80% летальностью (2).

Разрывы сердца

Сердечный приступ может привести к разрыву полостей сердца. Частота развития осложнения такого рода составляет 2-6% (2). Лидер по количеству разрывов – стенка левого желудка. Второе место занимает нарушение целостности межжелудочковой перегородки.

Реже всего встречается разрыв сосочковой мышцы. Зона правого желудочка, предсердия повреждается крайне редко. Все разрывы сердца представляют угрозу для жизни. Однако повреждение стенки левого желудочка сопровождается абсолютной летальностью.

Стенокардии проявляется типичной ангинозной болью. Опасность постинфарктной стенокардии заключается в возможности развития рецидива сердечного приступа. Более склонны к развитию осложнений больные, которым не проводили ЧКВ.

Перикардит

    1. Сердечная недостаточность, кардиогенный шок.

Симптомы и клинические проявления

Обширный, мелкоочаговый инфаркт миокарда имеют схожую клиническую картину, но отличаются выраженностью симптомов. Проявления сердечного приступа гораздо сильнее зависят от пола человека. У мужчин признаки ИМ чаще всего соответствуют классической форме заболевания.

Грудная боль

Яркая, сдавливающая боль за грудиной – самый распространенный, характерный признак инфаркта. Она часто отдает в правую/левую руку, шею, спину, верхнюю часть живота, плечи. От приступов стенокардии инфарктный болевой синдром отличается:

  • большей выраженностью, продолжительностью (более 15 минут);
  • нарастанием интенсивности;
  • большим количеством локализаций;
  • отсутствием эффекта от приема нитроглицерина;
  • начало приступа не всегда связано с физической нагрузкой или волнением, стрессом.

Одышка

Проявляется нарушением ритма дыхания, затрудненным вдохом и/или выдохом. Из-за развивающегося некроза левый желудочек не справляется с перекачиванием крови. Поэтому отток крови из легких замедляется. Переполнение сосудов усложняет работу легких – развивается одышка. Чаще встречается у женщин, чем у мужчин.

При инфаркте развитие головной боли, головокружение свидетельствует о недостаточности мозгового кровообращения. Такие симптомы наблюдаются при выраженном нарушении функций сердца или повреждении сосудов мозга.

Нервозность

Во время сердечного приступа человек бывает возбужден или наоборот апатичен. Появляется тревожность, раздражительность, страх смерти, у людей старшего возраста – психоз. Провоцирует развитие нервозности сильная боль, нарушение дыхания, аномальное сердцебиение, которые у людей ассоциируются со смертью.

Тошнота, рвота

Такие симптомы инфаркта миокарда чаще встречаются у женщин, чем у мужчин. Точная причина их возникновения неизвестна. Врачи предполагают, что наличие тошноты, рвоты объясняется перевозбуждением блуждающего нерва, имеющего нервные окончание в стенки сердца и желудка. Наш мозг неправильно интерпретирует сигналы, принимая сердечную боль за желудочную.

ИМ может сопровождаться симптомами, напоминающими несварение: желудочная боль, понос, вздутие. Механизм развития расстройств пищеварения досконально не изучен. Возможно, их причиной также является перевозбуждение блуждающего нерва.

Атипичные формы

Симптомы инфаркта могут быть абсолютно нетипичными, больше напоминать другие заболевания, чем сердечный приступ. Наиболее характерны атипичные формы для женщин, больных сахарным диабетом, почечной недостаточностью, деменцией.

Проявление атипических форм.

НазваниеСимптомыСхожие заболевание
АбдоминальнаяОчень редкая. Тошнота, рвота, реже понос. Боли в области живота. Грудная боль незначительна или отсутствуетОстрый панкреатит, язвенная болезнь, обострение гастрита
АритмическаяНарушение частоты, силы, периодичности сердечных сокращений. Боли за грудиной могут отсутствоватьАритмии
АстматическаяОдышка. Грудные боли необязательныБронхиальная астма
БессимптомнаяХарактерные симптомы инфаркта маловыраженные или отсутствуют. Внезапная слабость, общее недомогание, головная больПростудные заболевания, хроническая усталость
ПериферическаяЗагрудинная боль отсутствует. Болевой синдром локализируется в руке, шее, плече, нижней челюсти, зубахНевралгия, зубная боль, отит
ЦеребральнаяПотеря сознания, нарушение координации, памяти, ясности мышления, нечеткая или нечленораздельная речьИнсульт

Основной симптом типичной болевой формы инфаркта - боль, локализующаяся в грудном отделе. Отголоски болевых ощущений могут чувствоваться в левой руке, области между лопатками и нижней челюсти. Боль острая, сопровождается жжением.

Атипичное проявление инфаркта миокарда сложнее диагностируется, т.к. имеет скрытую или «замаскированную» форму симптомов. Так, при гастритическом варианте боль локализуется в надчревной области и ложно свидетельствует об обострении гастрита.

Повторный инфаркт миокарда, сопровождающийся тяжелым кардиосклерозом, может проявиться в астматическом варианте. В этом случае пациент чувствует удушье, кашель (сухой или с выделением мокроты), присутствуют хрипы, сердечный ритм нарушен, артериальное давление снижено. Болевой синдром не наблюдается.

Аритмический вариант характеризуется аритмиями различного рода или атриовентрикулярной блокадой.

При церебральном инфаркте пациента чувствует головокружение, боль в голове, тошноту, слабость конечностей, нарушается сознание, обнаруживается нарушение кровообращения в мозгу.

Стертая форма инфаркта не проявляет себя практически никак: ощущается дискомфорт в грудине, повышается потоотделение. Характерна для пациентов с сахарным диабетом.

Профилактические мероприятия в разном возрасте

Американская ассоциация сердца разработала рекомендации по предупреждению развитию сердечного приступа для людей отдельных возрастных категорий.

20-29 лет

Для этого возраста заболевания сердечно-сосудистой системы нехарактерны. Однако в этот период начинают активно формироваться холестериновые бляшки – основная причина ишемической болезни сердца и инфаркта миокарда.

  • Выбрать, начать регулярно посещать терапевта. Многие заболевания сердечно-сосудистой системы долгое время развиваются бессимптомно. Выявить их на этой стадии можно только благодаря регулярным осмотрам, обследованиям. Ранняя диагностика очень важна, поскольку начатое в этот период лечение является наиболее эффективным.
  • Сделайте физическую активность своей привычкой. Легче всего начать регулярно заниматься спортом, когда организм молодой: физические нагрузки приносят минимум дискомфорта с самого начала. Чем старше становится человек, тем труднее ему втянуться.
  • Не курите. Сигареты существенно увеличивают вероятность развития атеросклероза. Пассивные курильщики на 30% чаще страдают от сердечно-сосудистых заболеваний (3). Ранний отказ от вредной привычки помогает существенно снизить риск сердечного приступа. Чем позже вы бросите курить, тем меньше будет позитивный эффект.

30-39 лет

Появление, воспитание детей, карьерный рост заставляют многих передвинуть вопросы собственного здоровья на второй план. Борясь со стрессом, многие начинают курить, злоупотреблять чаем, кофе, алкоголем.

  • Сделайте здоровый способ жизни семейным делом. Больше гуляйте с детьми, отдавайте предпочтение активным играм, начните следить за питанием.
  • Узнайте свою семейную историю болезни. Если ваши родители, братья или сестры имели проблемы с сердечно-сосудистой системой (ранний инфаркт, аритмии), вы находитесь в группе риска. Поскольку этот фактор вы контролировать не можете, сконцентрируйте на других: поддерживайте здоровый вес, занимайтесь спортом, правильно питайтесь, бросьте/не начинайте курить.
  • Следите за уровнем стресса. Хронический стресс повышает частоту сердечных сокращений, способствует развитию гипертонии – одного из факторов риска развития сердечных приступов. Не допустить этого можно освоив практики управления своим психологическим состоянием.
  • Регулярно контролируйте кровяное давление. Если несколько недель подряд ваши значения превышают 120/80 – идите к терапевту. Так начинается гипертония.

40-49 лет

В этом возрасте у многих людей, игнорировавших здоровой образ жизни или имеющих предрасположенность к сердечно-сосудистым заболеваниям начинают появляются симптомы ишемической болезни сердца. Однако если сейчас начать заниматься своим здоровьем, сердце сможет проработать значительно дольше. Сконцентрируйте свое внимание на:

  • Контроле за своим весом. С возрастом обмен веществ начинает замедляться. Постарайтесь не допустить набора лишних килограмм. Начните следить за своим питанием, включите в свой распорядок дня физическую активность.
  • Каждые 3 годы проверяйте сахар крови. Это поможет диагностировать сахарный диабет на самой ранней стадии. Он опасен как самостоятельное заболевание, но также повышает риск развития сердечного приступа.
  • Храпите – сходите к врачу. Каждый третий человек после 40 лет страдает от ночного апноэ – кратковременной остановке дыхания. Отсутствие лечения этой «безобидной» патологии повышает шансы развития сердечного приступа.

Старше 50 лет

Сердце человека начинает понемногу стареть, а заболевания сердечно-сосудистой системы заявляют о себе. У некоторых людей именно в этом возрасте случается первый приступ. Лицам старше 50 лет кардиологи рекомендуют:

  • Ознакомиться с предвестниками, симптомами инфаркта. Тяжесть последствий во многом зависит от своевременности оказания первой медицинской помощи. Чем раньше вы сможете распознать сердечный приступ, тем быстрее, полнее будет восстановление.
  • Соблюдайте рекомендации врача. По статистике ВОЗ страны, в которых люди получают полноценную медицинскую помощь, средний возраст возникновения сердечного приступа выше, как и качество жизни в постинфарктный период.
Людям пожилого возраста, особенно женщинам, советуют не стесняться обращаться за врачебной помощью. Ведь симптомы, которые вам могут казаться незначительными, могут быть признаками атипичного инфаркта.

Если больной доставлен в лечебное учреждение с диагнозом "подозрение на инфаркт миокарда", "острый коронарный синдром", "острый инфаркт миокарда", необходимо как можно быстрее зарегистрировать электрокардиограмму.

Считается, что оценка клинических данных и регистрации ЭКГ в 12 отведениях у такого больного должны быть проведены в первые 10 минут (но не позднее 20 минут) после поступления в стационар. Это определяется тем, что от электрокардиографической картины (наличия или отсутствия смещений сегментов ST вверх от изолинии) зависит экстренная терапевтическая тактика.

При возникновении подозрения на ИМ следует также немедленно обеспечить полный физический и психоэмоциональный покой пациента, начать мониторное наблюдение за ритмом сердца для своевременного выявления угрожающих жизни аритмий, обеспечить ингаляцию кислорода через носовые катетеры и доступ в вену.

Периоды инфаркта миокарда

Рассмотренному острому проявлению заболевания предшествует продромальный период, в рамках которого пациент ощущает учащение и постепенное усиление стенокардии. Т.н. предынфарктный период может длиться от нескольких часов до нескольких недель.

За ним наступает острейший период, длительность которого ограничена 20-120 минутами. Именно она и дает описанную картину. После этого некротизированные ткани начинают распрямляться, что соответствует острому периоду (2-14 дней).

Затем симптомы спадают, на пораженном участке образуется рубец. Этот процесс длится от 4 до 8 недель и соответствует подострому периоду. Последний, постинфарктный период – время адаптации миокарда к созданным болезнью условиям.

Причины инфаркта миокарда

Непосредственная причина сердечного приступа – полное или частичное перекрытие просвета коронарных артерий, которое вызывается тромбозом или спазмом сосудов.

Отдельные клетки сердечной мышцы перестают получать достаточное количество кислорода, питательных веществ. Вначале в кардиомиоцитах развиваются дистрофические изменения, а затем они гибнут. Чем дольше закупорен коронарный сосуд, тем тяжелее последствия. Поэтому раннее лечение очень важно для минимизации осложнений.

В группе риска развития сердечного приступа находятся люди:

  • имеющие генетическую предрасположенность;
  • старше 55 лет (мужчины), 65 (женщины);
  • болеющие гипертонией, сахарным диабетом, хронической почечной недостаточностью, обструктивным апноэ, псориазом, артритом, депрессией или подверженные хроническим стрессам;
  • курящие;
  • имеющие лишний вес;
  • ведущие малоподвижный образ жизни;
  • с нарушениями липидного обмена.

Рассмотрим самые распространенные патологические процессы, которые провоцируют сужение просвета коронарных артерий.

Атеросклероз

В 90% случаев инфаркт миокарда развивается как следствие ишемической болезни сердца, спровоцированной атеросклерозом. Холестериновые бляшки, растущие на стенках сердечных сосудов, могут достигать крупных размеров.

Они становятся преградой для тока крови, что приводит к поражению сердечной мышцы. Однако чаще атеросклероз провоцирует тромбообразование, вызванное травмой или распадом бляшки. Сформированный тромб перекрывает сосуд, кровоснабжение отдельного участка миокарда прекращается.

Гипертония

Высокое артериальное давление (АД) делает сосуды неэластичными, ломкими. Из-за этого они сильнее подвержены развитию атеросклероза, воспалительным процессам. Существенно повышают риск развития сердечного приступа гипертонические кризы – резкое повышение давление, которое может сопровождаться недостаточным кровоснабжением внутренних органов.

При некоторых состояниях сердце потребляет больше кислорода, чем обычно. Из-за чего сосуды не справляются с доставкой необходимого количества крови. Как следствие развивается инфаркт.

Такой феномен характерен для:

  • лихорадки;
  • аритмий с увеличением числа сердечных сокращений;
  • гиперфункции щитовидной железы;
  • аортального стеноза;
  • хронической сердечной недостаточности;
  • обструктивной кардиомиопатии;
  • артериовенозного шунта;
  • употребления кокаина, амфетаминов.

Инфаркт может быть следствием неспособности артерий обеспечить кислородную потребность миокарда. Дефицит функциональности развивается при:

  • анемии (сниженном количестве эритроцитов и/или гемоглобина);
  • гипоксии (сниженном содержании кислорода в крови);
  • пониженном давлении.

Некоторые патологии провоцируют воспаление стенки сосудов – артерииты. Данные заболевания сопровождаются утолщением сосудистой стенки, уменьшением просвета сосудов. К возможным причинам сердечного приступа относят:

  • сифилис;
  • системную красную волчанку;
  • узелковый периартрит;
  • болезнь Такаясу;
  • другие ревматические заболевания.
При воспалительных процессах сердца внутри левого предсердия, желудочка могут формироваться тромбы. Через аорту они могут попасть в коронарные артерии и закупорить их. Люди с эндокардитом, папиллярной фиброэластомой клапана аорты относятся к группе риска.

Травмы

Сильные удары, сдавливания грудной клетки могут травмировать миокард. Через несколько дней после травмы существует риск образования тромба непосредственно внутри коронарных сосудов. Блокировка кровотока приводит к развитию сердечного приступа.

Проведение операций на открытом сердце или близлежащих органах может спровоцировать образование тромбов. Инфаркт может быть вызван:

  • коронарным шунтированием;
  • коронарографией;
  • ушиванием аневризмы сердца с пластикой сосудов.

Наблюдающаяся в подавляющем большинстве случаев причина острого инфаркта миокарда – атеросклероз венечных артерий. В свою очередь его причиной является нарушение липидного обмена, в результате которого на стенках сосудов образуются атеросклеротические бляшки, способные нарушать целостность стенок, и снижать проходимость сосудов.

Реже причиной инфаркта становится спазм сосудов сердечной мышцы. Течение процесса закупоривания сосудов усугубляется тромбозом – кровяные сгустки могут образовываться в местах разрушения бляшек вследствие наличия повышенной вязкости крови или иной предрасположенности организма к образованию тромбов (например, ИБС).

В результате сосуд оказывается частично или полностью блокирован, кровь, несущая кислород к сердцу, перестает поступать в ткани мышцы, что провоцирует некроз той части сердечной мышцы, которая зависит от вышедшего из строя сосуда.

Нередко острой форме инфаркта миокарда предшествует сильное нервное или физическое напряжение, однако наличие этого фактора не обязательно – болезнь может проявить себя и в состоянии полного покоя, что провоцируется «фоновыми» заболеваниями и состояниями организма.

3.1.Тромболитическая терапия(тлт).

Первое в мире успешное введение тромболитического препарата (фибринолизина) в коронарную артерию было осуществлено Е.И.Чазовым и соавт. в 1975 г. и показало, что препараты этой группы уменьшают объем поражения миокарда, способствуют более быстрому восстановлению показателей ЭКГ.

В дальнейшем была доказана эффективность тромболитических препаратов (стрептокиназа – СК, тканевой активатор плазминогена – ТАП, комплекс стрептокиназы с ацилированным плазминогеном – СКАП) в отношении выживаемости больных с ИМ в сравнении с плацебо.

Доказана возможность снизить смертность при ИМ на 20% в условиях обычных отделений кардиореанимации при внутривенном введении СК. Исследования, проведенные позже (в 1990–1993 гг.), продемонстрировали сопоставимое влияние на смертность при ИМ всех вышеперечисленных тромболитиков.

В дальнейшем было показано, что ТАП быстрее восстанавливает проходимость ИСА, однако через 3 ч от начала тромболизиса разницы по сравнению с СК не отмечалось. Учитывая легкодоступность и наименьшую стоимость препарата при сопоставимом эффекте, наибольшее распространение на территории России получила стрептокиназа (стрептаза).

Показанием к проведению тромболитической терапии является боль в грудной клетке, типичная для острой ишемии миокарда, которая не имеет явной причины внесердечного происхождения, в сочетании с изменениями на ЭКГ – подъем ST на 0,2 мВ (2 мм) и более в двух смежных отведениях или впервые возникшая полная блокада левой ножки пучка Гиса у больного, поступившего в первые 12 часов от момента возникновения симптомов.

Противопоказания к проведению тромболитической терапии разделяют на абсолютные и относительные.

   – кровотечение на момент обследования;

Опрос пациента

   – инсульт;

   – желудочно-кишечное кровотечение в течение последнего месяца;

   – недавно перенесенное (в предшествующие 3 нед) большое хирургическое вмешательство, большая травма или травма головы;

   – геморрагические диатезы;

   – применение стрептокиназы или анистреплазы в пределах 1 года.

   Б) Относительные (возможный риск должен тщательно сопоставляться с пользой):    – преходящие ишемии мозга в предшествующие 6 мес;

   – лечение оральными антикоагулянтами – антивитаминами К;

   – беременность;

   – недавняя травматическая сердечно-легочная реанимация (более 10 мин);

   – рефрактераня артериальная гипертония (АД > 180/100 мм рт. ст.);

   – недавняя пункция несдавливаемого сосуда;

   – недавнее лечение сетчатки лазером.

Головокружение

До недавнего времени в различных лечебных учреждениях применялись несколько различных схем введения стрептокиназы при системной тромболитической терапии, однако в последние годы наибольшее распространение получила ускоренная схема тромболизиса, описанная в «Практических рекомендациях по лечению больных острым инфарктом миокарда» Европейского общества кардиологов и Американской коллегии Кардиологов / Американской ассоциации сердца, 1996 г.

Риск инфаркта миокарда

Вероятность развития инфаркта миокарда растет с возрастом. Заболевание нередко поражает пациентов, достигших 45-50 лет. При этом женщины подвержены инфаркту в 1,5-2 раза больше мужчин, в особенности, в период менопаузы.

Уже однажды перенесенный инфаркт миокарда увеличивает шансы наступления рецидива.

Риск сердечно-сосудистых нарушений велик в случае наличия у пациента артериальной гипертонии. Это связано с повышенным потребление кислорода миокардом.

В зоне риска находятся также люди, страдающие ожирением, гиподинамией, имеющие пристрастие к алкоголю или курению. Все эти факторы ведут к нарушению обмена веществ и последующему сужению коронарных артерий.

Повышенное содержание в крови глюкозы (наблюдаемое при сахарном диабете) снижает транспортную функцию гемоглобина (а именно он доставляет кислород) и повреждает стенки сосудов.

Осложнения инфаркта миокарда

Признаки кардиогенного шока:

  • снижение АД менее 90 мм рт.ст;

  • нарушение сознания;

  • снижение диуреза менее 20 мл/мин;

  • симптомы ухудшения периферического кровообращения (бледная, холодная, влажная кожа, холодные конечности).

Исследование активности ферментов

В этом случае препарат выбора – допамин. Если при скорости введения допамина 20 мкг/кг/мин АД не нормализуется, то следует переходить на инфузию норадреналина 10 мкг/мин (при отсутствии инфузомата 250мг допамина разводят в 200мл физраствора и вводят в\в капельно со скоростью 15-60 кап/мин в зависимости от ЧСС и АД). При ЦВД ниже 10 см. вод. ст. инфузия реополиглюкина под контролем ЦВД и АД.

6.2. Суправентрикулярная тахикардия - массаж каротидного синуса. Внутривенно один из препаратов: АТФ 10 мг, верапамил 10 мг, новокаинамид 1000 мг, этмозин 150 мг, обзидан 5 мг, ЧПЭС. В экстренных случаях (при быстром ухудшении гемодинамики) – электроимпульсная терапия.

6.3. Мерцание предсердий- кордарон 450 мг (150мг в\в медленно и 300мг в\в кап. за 30-50мин).

6.4. Желудочковая тахикардия -ЭИТ. Лидокаин 80 мг в\в медленно, затем 200мг в\в капельно в течение 1-2 часов. Магния сульфат 25% -10 мл внутривенно. Обзидан 5 мг внутривенно медленно. Кордарон 450 мг (150мг в\в медленно и 300мг в\в кап. за 30-50мин).

6.5. Атриовентрикулярная блокада 2-3 степени- электрокардиостимуляция, атропин.

Тест на тропонин

6.6. Ранний перикардит (или синдром Дресслера)– отмена гепарина, непрямых антикоагулянтов, при выраженном болевом синдроме назначают нестероидные противовоспалительные препараты – индометацин или ибупрофен по 25-50 мг 3 раза в день внутрь, а также преднизолон 40-60мг/сут на 7-10 дней с постепенной отменой.

Формы инфаркта миокарда

Классификация инфаркта миокарда производится в зависимости от нескольких факторов: размерами или глубиной поражения тканей некрозом, согласно изменениям по результатам ЭКГ, исходя из расположения пораженных тканей, присутствия болевого синдрома и кратности возникновения заболевания.

Крупноочаговый инфаркт миокарда характеризуется большей площадью поражения тканей некрозом. В этом случае может наступить разрыв отмерших тканей с последующим кровоизлиянием. Такая форма заболевания осложняется аневризмой или сердечной недостаточностью, тромбоэмболией. На данную форму инфаркта приходится до 80 процентов всех случаев.

Мелкоочаговый инфаркт миокарда имеет место в 20 процентах случаев, но нередко впоследствии осложняется до крупноочаговой формы (в 30 процента всех зафиксированных случаев). Изначально характеризуется небольшой площадью пораженных тканей.

Трансмуральный

Данная форма заболевания характеризуется поражением всей толщи мышечной ткани. Чаще всего трансмуральный инфаркт миокарда является крупноочаговым и в большинстве случаев сопровождается осложнениями. Для полной диагностики таких случаев применяется несколько методов, поскольку на ЭКГ нет возможности однозначно определить глубину поражения тканей, как и распространенность.

Интрамуральный

В этом случае некроз располагается непосредственно в толще сердечной мышцы, не «касаясь» к эпикарду или эндокарду. В случае несвоевременного купирования развития инфаркта, данная форма может развиться в субэндокардиальный, трансмуральный или субэпикардиальный инфаркт, сопровождаться осложнениями.

Субэндокардиальный

Данная форма инфаркта характеризуется близким расположением пораженного участка ткани к эндокарду. Диагностируется на основании ЭКГ, в результатах которого в этом случае присутствует депрессия ST-сегмента и инверсия сегмента Т, отмечаемая в прямых отведениях.

Субэпикардиальный

Характеризуется расположением очага под эпикардом или в зоне прилегания к таковому. В этом случае некроз может сопровождаться фибриозными наложениями, спровоцированными реактивным воспалением тканей. Диагностика данной формы заболевания проводится на основании ЭКГ, однако в случае «смазанной» картины может потребовать дополнительных исследований.

Q-инфаркт

Лактатдегидрогеназный тест
Q-инфаркт миокарда диагностируется определением формирования патологии зубца Q, может сопровождаться также комплексом QS в прямых отведениях кардиограммы. Также может отмечаться и коронарный зубец Т. Чаще всего это крупноочаговое поражение трансмурального характера.

Такая форма инфаркта миокарда чаще всего провоцирует целый комплекс осложнений, всегда характеризуется тромботической окклюзией. Диагностика Q-инфаркта частое явление (порядка 80 процентов случаев).

Не Q-инфаркт

Инфаркт миокарда, не сопровождающийся зубцами Q на кардиограмме, как правило, возникает в случае спонтанного восстановления перфузии, а также при хорошей степени развития коллатералей. При данной форме инфаркта поражение тканей минимально, а вызванные ними осложнения не велики.

Летальность в данном случае практически отсутствует. Однако такой инфаркт (называемый незавершенным, то есть таким, вследствие которого миокард продолжает получать питание от пораженной коронарной артерии) нередко имеет «продолжение», то есть пациент обращается с повторным или рецидивирующим инфарктом. Для профилактики рецидива, медики предпочитают активную диагностическую и лечебную тактику.

4.2. Бета-адреноблокаторы.

У пациентов с острым коронарным синдромом предпочтительно начинать с внутривенного введения. Препараты вводят осторожно, под мониторным контролем ЧСС и АД, снижая ЧСС до 60 уд/мин, систолическое АД – до 110-120 мм рт.ст.

метопролол 100 мг 2 раза в сутки, атенолол 50 мг в сутки, пропранолол 40 мг 2 раза в сутки. Абсолютных противопоказаний к бета-блокаторам по решению АКК/ААС нет. Умеренная левожелудочковая недостаточность не рассматривается как противопоказание, в этих случаях начинать лечение следует с половинных доз.

Относительные противопоказания: ЧСС < 60, АД <100 мм рт.ст., левожелудочковая недостаточность (может проявляться тахикардией), атриовентрикулярная блокада 1 ст при PQ  0.24 мс, АВ блокада 2-3 ст, сахарный диабет 1 типа, бронхоспазм, отек легких, прием антагонистов кальция.

4.3. Ингибиторы АПФ. Начинать необходимо с малых доз (6-12,5 мг каптоприла, 2,5-5 мг эналаприла), постепенно увеличиваю дозу до терапевтической за 2-6 недель.

7. Реабилитация

Длительность стационарного лечения при крупноочаговом инфаркте миокарда составляет в среднем 25-30 дней для лечебных учреждений, в которых не предусмотрен этап реабилитационного лечения. К этому времени, при отсутствии выраженной недостаточности кровообращения и стенокардии высоких функциональных классов, больной должен на фоне приема антиангинальных препаратов проходить 3-4 км/день.

По окончании стационарного лечения всем военнослужащим предоставляется отпуск по болезни и в дальнейшем рекомендована госпитализация в специализированное кардиологическое отделение для оценки коронарного кровотока (коронарографии), по результатам которой будет обсуждаться вопрос об оперативной реваскуляризации миокарда.

Согласно рекомендациям АКК/ААС 1996 г. при не осложненном ИМ пользование прикроватным стульчиком для отправления физиологических нужд в первые 12 часов относится к мероприятиям класса 1 (надо делать)!

Реабилитация при ИМ осуществляется по ступеням активности в зависимости от класса тяжести инфаркта в остром периоде (Л.Ф.Николаева).

Анализ крови
Физическая реабилитация больных инфарктом миокарда

на стационарном этапе

Примечание:при переводе больного на каждую последующую ступень активности следует руководствоваться критериями расширения режима. У больных 61 года и старше, или страдавших до настоящего времени ИМ, АГ, сахарным диабетом (независимо от возраста), указанный срок реабилитации удлиняется на 2-3 дня.

Ступень активности

Бытовые нагрузки

Лечебная гимнастика

День начала реабилитации в зависимости от класса тяжести заболевания

I

II

III

IV

Поворот на бок, движения конечностями, пользование подкладным судном с помощью персонала, умывание лежа на боку. Пребывание в постели с приподнятым головным концом кровати 2-3 раза в день по 10 минут.

Нет.

1

1

1

1

То же присаживания с помощью мед.сестры на постели, свесив ноги на 5-10 минут (первое присаживание под контролем инструктора ЛФК) 2-3 раза в день, бритьё, чистка зубов, умывание, дефекация сидя на прикроватном стульчике.

Комплекс лечебной гимнастики №1 (лёжа на спине).

2

2

2-3

3

То же более длительное (по 20 минут) сидение на краю кровати, свесив ноги 2-3 раза в день, приём пищи сидя, пересаживание на стул и выполнение того же объёма нагрузок, сидя на стуле.

То же.

3-4

5-6

6-7

7-8

То же ходьба по палате, приём пищи сидя за столом, мытьё ног с помощью постороннего лица. Но не ранее, чем начнёт формироваться «коронарный» зубец T на ЭКГ

Комплекс лечебной гимнастики №2 (сидя).

4-5

6-7

7-8

9-10

Те же бытовые нагрузки, пребывание сидя без ограничений, выход в коридор, пользование общим туалетом, ходьба по коридору с 50 до 200 метров в 2-3 приёма.

То же.

6-10

8-13

9-15

Индиви-дуально

Прогулки по коридору без ограничений, освоение одного лестничного пролёта, позднее – одного этажа лестницы, полное самообслуживание, душ.

Комплекс лечебной гимнастики №3 (сидя и стоя, в «слабой» группе).

11-13

14-16

16-18

Индиви-дуально

То же выход на прогулку, ходьба в темпе 70-80 шагов в минуту на расстояние 500-600 метров.

Комплекс лечебной гимнастики №4 (в «сильной» группе).

16-20

17-20

19-21

Индиви-дуально

То же ходьба по улице на расстояние 1-1,5 км в темпе 80-90 шагов в минуту в 2 приёма.

То же.

21-26

21-30

22-32

Индиви-дуально

То же прогулки по улице на расстояние 2-3 км в темпе 80-100 шагов в минуту в 2-3 приёма. Велоэргометрия.

То же.

До 30 дня

31-45

33-45

Индиви-дуально

Глубина и обширность поражения миокарда

Осложнения

Коронарная недостаточность

Класс тяжести

Мелкоочаговый ИМ

Осложнений нет, или имеются осложнения первой группы.

Стенокардии нет или имеются редкие приступы (не более 1 раза в сутки), не сопровождающиеся изменениями на ЭКГ.

I

Стенокардия умеренной частоты (2-5 приступов в сутки).

II

Стенокардия частая (6 приступов и более в сутки).

III

Наличие только одного (любого) осложнения второй группы.

Стенокардии нет или имеются редкие приступы (не более 1 раза в сутки), не сопровождающиеся изменениями на ЭКГ.

II

Стенокардия умеренной частоты (2-5 приступов в сутки).

III

Стенокардия частая (6 приступов и более в сутки).

III

Наличие любого (любых) осложнения третьей группы.

Независимо от наличия или отсутствия стенокардии.

IV

Крупноочаговый нетрансмуральный ИМ

Осложнений нет, или имеются осложнения первой группы.

Стенокардии нет или имеются редкие приступы (не более 1 раза в сутки), не сопровождающиеся изменениями на ЭКГ.

II

Стенокардия умеренной частоты (2-5 приступов в сутки).

III

Стенокардия частая (6 приступов и более в сутки).

IV

Наличие только одного (любого) осложнения второй группы.

Стенокардии нет или имеются редкие приступы (не более 1 раза в сутки), не сопровождающиеся изменениями на ЭКГ.

III

Стенокардия умеренной частоты (2-5 приступов в сутки).

IV

Стенокардия частая (6 приступов и более в сутки).

IV

Наличие любого (любых) осложнения третьей группы.

Независимо от наличия или отсутствия стенокардии.

IV

Трансмуральный или циркулярный субэндокардиальный ИМ

Осложнений нет, или имеются осложнения первой группы.

Стенокардии нет или имеются редкие приступы (не более 1 раза в сутки), не сопровождающиеся изменениями на ЭКГ.

III

Стенокардия умеренной частоты (2-5 приступов в сутки).

III

Стенокардия частая (6 приступов и более в сутки).

IV

Наличие только одного (любого) осложнения второй группы.

Стенокардии нет или имеются редкие приступы (не более 1 раза в сутки), не сопровождающиеся изменениями на ЭКГ.

III

Стенокардия умеренной частоты или частая.

IV

Наличие любого (любых) осложнения третьей группы.

Независимо от наличия или отсутствия стенокардии.

IV

Характеристика классов тяжести состояния больных инфарктом

миокарда в остром периоде болезни

Осложнения ПЕРВОЙ группы:

  1. Редкая экстрасистолия (не более 1 экстрасистолы в 1 минуту), экстрасистолия частая, но прошедшая как эпизод.

  2. АВ-блокада Iстепени, существовавшая до развития настоящего инфаркта миокарда (ИМ).

  3. АВ-блокада Iстепени только при заднем ИМ.

  4. Синусовая брадикардия.

  5. НК без застойных явлений в лёгких, печени, нижних конечностях.

  6. Перикардит эпистенокардический.

  7. Блокада ножек пучка Гиса (при отсутствии АВ-блокады).

Осложнения ВТОРОЙ группы:

  1. Рефлекторный шок (гипотензия).

  2. АВ-блокада выше Iстепени (любая) при заднем ИМ.

  3. АВ-блокада Iстепени при переднем ИМ или на фоне блокады ножек пучка Гиса.

  4. Пароксизмальные нарушения ритма, за исключением желудочковой пароксизмальной тахикардии.

  5. Миграция водителя ритма.

  6. Экстрасистолия частая (более 1 экстрасистолы в 1 минуту) или политопная, или групповая, или типа «RнаT», длительные (в течении всего периода заболевания) или часто повторяющиеся эпизоды.

  7. НК II-А стадии.

  8. Синдром Дресслера.

  9. Гипертонический криз (за исключением в острейшем периоде болезни).

  10. Стабильная артериальная гипертензия (систолическое АД 200 мм рт.ст., диастолическое АД 110 мм рт.ст.).

Осложнения ТРЕТЬЕЙ группы:

  1. Рецидивирующее, пролонгированное течение ИМ.

  2. Состояние клинической смерти.

  3. Полная АВ-блокада.

  4. АВ-блокада выше Iстепени при переднем ИМ.

  5. Острая аневризма сердца.

  6. Тромбоэмболия различных органов.

  7. Истинный кардиогенный шок.

  8. Отёк лёгких.

  9. Недостаточность кровообращения.

  10. Тромбоэндокардит.

  11. Желудочно-кишечное кровотечение.

  12. Желудочковая пароксизмальная тахикардия.

  13. Сочетание двух и более осложнений ВТОРОЙ группы.

Цель исследования

Запись ЭКГ

Запись ЭКГ

ЭКГ — доступный метод диагностики, который позволяет выявить повреждение сердечной мышцы и определиться с тактикой лечения. ЭКГ при инфаркте всегда смотрится в динамике, т.е. это исследование повторяется через определенные промежутки времени с целью оценки течения заболевания.

Кроме этих основных исследований в диагностике инфаркта миокарда используются и другие дополнительные методы исследования:

  1. Сцинтиграфия миокарда — метод диагностики, при котором в организм поступает радиоизотопное вещество. Оно имеет свойство накапливаться в зоне повреждения.
  2. Позитронная эмиссионная томография — дополнительный метод диагностики, выявляющий участки сниженного кровоснабжения миокарда.
  3. Магниторезонансная томография позволяет оценить состояние сердечной мышцы на наличие гипертрофии, участков недостаточного кровоснабжения.
  4. Компьютерная томография — метод рентгенологической диагностики, с помощью которого оцениваются размеры сердца, его камер, наличие гипертрофии и тромбов.
  1. Изучить клинику и эффективность критериев диагностики и оценки степени тяжести тяжелых пневмоний у лиц молодого возраста.

  2. Изучить возникшие осложнения: их вид и частоту, определить их возможную связь между локализацией и распространенностью процесса в легочной ткани.

  3. Оценить эффективность интенсивной терапии на разных стадиях течения тяжелых пневмоний. (короткие, длительные сроки пребывания в ЦАРИТ: хир.лечение, туберкулез).

Научная новизна

После реорганизации центра анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии (1999 г.) и создания условий для лечения больных молодого возраста с тяжелым течением пневмоний в отделении реанимации и интенсивной терапии для больных терапевтического профиля, а также с изменением ряда тактических подходов в диагностике, оценке степени тяжести пневмоний в пульмонологической службе госпиталя, на основании имеющегося и приобретаемого опыта и документально закрепленными рекомендациями в масштабе Минздрава РФ (найти документ) и ГВМУ МО РФ (Указания Главного военно-медицинского управления Министерства обороны Российской федерации № 161/2/2 от 03 февраля 2004г.

), осуществляется научно-практическое исследование эффективности диагностики, лечения, профилактики осложнений и медицинской реабилитации больных данного профиля под руководством профессорско-преподавательского состава кафедры Военно-морской и госпитальной терапии.

Практическая ценность

Результаты исследования позволят оценить эффективность существующей организации лечебно-диагностического процесса и применяемых лечебных методик у больных молодого возраста с тяжелым течением острых пневмоний в условиях военно-морского клинического госпиталя ТОФ, оптимальность сроков и объем проведения интенсивной терапии, сравнить полученные результаты с результатами лечения в предшествующие годы, а также с результатами центральных лечебных учреждений.

Исходя из полученных данных представляется возможным прогнозировать в определенной мере осложнения и исходы, совершенствовать и оптимизировать лечебный процесс у пациентов с тяжелыми пневмониями.

УЗИ сердца

Кроме того, проводимое исследование позволит дополнить систематизированные сведения об объеме и результатах лечебной работы отделения реанимации и интенсивной терапии для больных терапевтического профиля и пульмонологического отделения, в вопросах показаний к тем или иным объемам интенсивной терапии и ее эффективности у больных с тяжелыми пневмониями за описываемый период (2003 – 2005 г.г.


Поделитесь с друзьями!
Vk
Send
Klass