Инсульт мозжечка головного мозга – лечение и последствия

Содержание


Названия

 Название: Ишемический инсульт: злокачественный инфаркт мозжечка.


Алгоритм ведения пациента
Алгоритм ведения пациента

Введение

 МКБ 10: I63,0/I63,1/I63,2/I63,3/ I63,4/ I63,5/ I63,8.
Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждые 3 года).
ID: КР461.
Профессиональные ассоциации.
• Ассоциация нейрохирургов России.


Год актуализации информации

 2016.


Профессиональные ассоциации

 • Ассоциация нейрохирургов России.


Увеличить Список сокращений

 ДКТ – декомпрессивная краниотомия.
ЗЧЯ – задняя черепная ямка.
ИИ – ишемический инсульт.
ИМ – инфаркт мозжечка.
КТ – компьютерная томография.
ООГ – острая окклюзионная гидроцефалия.
ТМО – твердая мозговая оболочка.
ШКГ – шкала комы Глазго.


Термины и определения

 Декомпрессивная краниотомия задней черепной ямки. Операция, при которой проводят резекцию чешуи затылочной кости, покрывающей полушария мозжечка, вскрывают твердую мозговую оболочку. Операция может быть дополнена ляминэктомией атланта. Данную операцию выполняют при отеке мозжечка, при котором необходимо экстренно устранить жизнеугрожающую компрессию ствола головного мозга.
 Злокачественный ишемический инсульт. Инфаркт головного мозга, при котором происходит отек инфарктной зоны, что ведет к дисклокации структур головного мозга с риском вклинения и компрессии ствола. Злокачественное течение характерно для обширных (массивных) форм ишемического инсульта.
 Острая окклюзионная гидроцефалия. Острое нарушение оттока ликвора по желудочковой системе головного мозга. Возникает при закупорке или сдавлении ликворопроводящих путей, приводит к острому расширению желудочков головного мозга и повреждению ствола мозга.
 Шкала комы Глазго. Шкала для оценки уровня бодрствования. Состоит из трех тестов, оценивающих реакцию отркрывания глаз, речевые и двигательные реакции.


Описание

 Злокачественный инфаркт мозга – ишемический инсульт, при котором происходит отек инфарктной зоны, что ведет к дисклокации структур головного мозга с риском вклинения. Злокачественное течение характерно для обширных (массивных) форм ишемического инсульта. При злокачественном ишемическом инсульта мозжечка зона инфаркта обычно составляет не менее 1/3 полушария мозжечка или не менее 24 см3 [1, 3, 6, 7]. В данных рекомендациях будет рассмотрен изолированный злокачественный инфаркт мозжечка, при котором ишемия не затрагивает ствол головного мозга.


Причины

 Основными причинами ишемического инсульта, то числе и злокачественного являются гемодинамически значимые стенозы экстра- и интракраниальных артерий, осложнившиеся тромбоэмболией и тромбозом церебральных и прецеребральных артерий, а также кардиогенная тромбоэмболия. У молодых пациентов (18-45 лет) наиболее частой причиной, вызывающей ИИ является артериальная диссекция церебральных сосудов, связанная с генетически обусловенным недостаточным развитием коллагеновых структур сосудистой стенки (синдромы Марфана, Элерса-Данло и тд;).
При ишемическом повреждении клеток головного мозга происходит их набухание, так называемый цитотоксический отек. Это является следствием остановки энергозависимых ионных каналов клеточной мембраны. Запускается каскад местных воспалительных реакций с участием иммунных клеток и провоспалительных цитокинов, что повреждает гематоэнцефалический барьер. При массивной зоне ишемии (занимающей не менее 1/3 полушария мозжечка) заболевание может сопровождаться выраженным отеком ишемизированного полушария. Отекшее полушарие сдавливает ствол головного мозга и каудальные отделы желудочковой системы – водопровод мозга и IV желудочек. Такое осложненное течение инсульта является злокачественным и встречается у 70% больных с массивным инфарктом мозжечка. Обычно полушарный отек возникает не ранее, чем на 2-е сутки заболевания вследствие развития каскада местных воспалительных реакций с участием иммунных клеток и провоспалительных цитокинов. Указанные процессы ведут к значительному повреждению мозга, нарушению гематоэнцефалического барьера и определяют запуск вазогенного компонента церебрального отека. У 25% больных со злокачественным инсультом отек мозга начинается уже в первые сутки заболевания.


Эпидемиология

 Встречаемость злокачественного инфаркта мозжечка составляет около 0,5 % от всех случаев ИИ. В среднем в Российской Федерации злокачественный инфаркт мозжечка каждый год развивается у 2500 человек.


Классификация

 Какой-либо унифицированной классификации злокачественного инфаркта мозжечка не разработано.

Причины патологии

Инсульты мозжечка чаще встречаются у людей среднего, пожилого возраста. Мужчины подвержены патологии в 2,5-3 раза чаще женщин. К группе риска также относятся люди:

  • с артериальной гипертонией, сахарным диабетом;
  • высоким уровнем холестерина;
  • лишним весом;
  • имеющие наследственную предрасположенность;
  • малоподвижные;
  • злоупотребляющие алкогольными напитками;
  • курящие;
  • пациенты, чей рацион богат насыщенными жирами, холестерином, бедным клетчаткой.

Причины ишемической, геморрагической формы острого нарушения мозгового кровоизлияния различны.

Основной причиной сужения просвета кровеносных сосудов служит тромбоэмболия мозжечковых артерий, вызванная атеросклерозом, инфарктом миокарда или фибрилляцией предсердия. К другим провоцирующим факторам относят:

  • различные манипуляции на шее, прежде всего ее скручивания;
  • расслоение артерий;
  • гематологические патологии;
  • фибромускулярная дисплазия.

Признаки заболевания

Клиническая картина мозжечкового инсульта зависит от типа пораженной артерии. К общим симптомам относятся:

  • головокружение;
  • тошнота;
  • головная боль, которая локализируется в шейно-затылочной области;
  • подергивание зрачка (нистагм);
  • нарушения походки, координации.
При закупорке задней нижней мозжечковой артерии преобладают вестибулярные нарушения. Они менее специфичны, поэтому такая форма инсульта иногда проходит незамеченной. Наличие инфаркта устанавливают случайно при вскрытии.

Вначале ишемического приступа человек находится в сознании, через 2-3 дня наступает ухудшение. Больной становится заторможенным, сонливым. Довольно быстро симптомы нарастают. По статистике от момента начала ухудшения до наступления комы проходит не более суток (4). Кроме снижения уровня бодрствования инсульт мозжечка головного мозга сопровождается:

  • парезом взора вверх;
  • косоглазием;
  • разным размером зрачков (анизокория) или их двухсторонним сужением и отсутствием реакции на свет;
  • потерей подвижности одноименных или всех четырех конечностей.

Клиническая картина геморрагического инсульта отличается от ишемической формы незначительно. Симптомы имеют большую степень выраженности, появляются практически одновременно. Нарушения сознания присутствуют с самого начала заболевания.

При этой патологии кровоизлияние происходит в мозжечок.

Предугадать такой инсульт очень тяжело.

Случается, он в большинстве своем, внезапно и протекает в течение 2-3 минут.

За это время человек рискует получить следующие осложнения:

  1. Частичное повреждение двигательных способностей;
  2. Вероятность полного паралича;
  3. Впадение больного в кому;
  4. Если случай тяжелый, то наступает смерть человека.
Патология делится на ишемический и геморрагический тип.

Мозжечок выполняет важные функции в организме. Несмотря на свой небольшой размер, лишь 10% от объема всего мозга головы, он обеспечивает четкую координацию всех процессов человека, контролирует опорно-двигательный аппарат, способствует поддержанию мышечного тонуса. Мозжечковый инсульт опасен тем, что нарушаются все вышеперечисленные функции.

Кровоизлияние в мозжечок сопровождается как описанными проявлениями, так и признаками нарушения работы ствола головного мозга.

Угрожающая клиническая картина формируется стремительно:

  • Ослабление двигательной активности. Пациент не может пошевелиться вообще или же наблюдается парез. Частичное ухудшение моторной способности и чувствительности.
  • Невозможность говорить. Утрата или нарушения речи.
  • Брадикардия. Урежение частоты сердечных сокращений в результате недостаточной проводимости сигнала от церебральных структур по нервным волокнам. В тяжелых случаях возможна остановка сердца (это неминуемый результат длительно текущего ослабления цереброваскулярной недостаточности).
  • Паралич дыхательной мускулатуры. В таком случае пациент не имеет шансов на выживание. Требуется подключение к специальному аппарату.
  • Злокачественная гипертермия. Стабильный рост показателей градусника. Уровень достигает 39-40 гр. Цельсия и даже выше, что приводит к стремительной гибели больного.

Ишемический инсульт мозжечка протекает легче, есть время и возможность тщательной первой помощи, транспортировки в стационар. Не считая обширных форм, которые встречаются сравнительно редко (7-13% случаев).

Геморрагия изначально сводит шансы на успешный исход к минимуму (см. прогноз).

Клиническая картина неспецифична, потому требуется срочная дифференциальная диагностика. Сразу после перемещения пострадавшего в больницу, неврологическое отделение.

Современные методы диагностики

Исключительно по симптомам поставить диагноз, тем более определить форму поражения, размер некроза, наличие или отсутствие сдавливания соседних областей, мозговой водянки (гидроцефалии), кровоизлияния в полость желудочков невозможно. Для этого существуют вспомогательные типы исследований. К ним относятся:

  • компьютерная томография (КТ) – наиболее быстрый способ установить наличия мозгового кровоизлияния;
  • магнитно-резонансная томография (МРТ) – проводится после компьютерной томографии для выявления участков некроза мозжечка. Если лечебное учреждение не оборудовано КТ, то МРТ также используется для диагностики геморрагического инсульта мозжечка.
  • ангиография – назначается по показаниям. Позволяет визуализировать сосуды головного мозга;
  • транскраниальная допплерография – изучение особенностей мозгового кровотока при помощи ультразвука.

Кроме этих тестов существует ряд исследований, которые помогают врачу оценить общее состояние организма, функционирование отдельных органов:

  • ЭКГ;
  • эхокардиография;
  • общий, биохимический анализ крови;
  • рентген легких;
  • изучение свертываемости крови (коагулограмма).

Первая помощь и лечение

Критерии качестваУровень достоверностидоказательствУровень убедительности рекомендаций
1. Выполнен неврологический осмотр 4 C
2. Выполнена КТ головного мозга и/или МРТ головного мозга в течение 1 часа от момента поступления в стационар 1a A
3. Выполнены клинические анализы крови и мочи, исследование коагулограммы, МНО 4 C
4. Выполнено ультразвуковое дуплексное сканирование магистральных артерий головы 4 C
5. Выполнено хирургическое вмешательство в соответствии с клиническими рекомендациями (при наличии медицинских показаний и отсуствии медицинских противопоказаний) 1a A
6. Отсутствие нагноения послеоперационной раны 4 C
Симптомы инсульта

Как распознать инсульт: характерные симптомы

При появлении у больного первых признаков инсульта немедленно вызовите скорую помощь. У врачей есть всего 3,5 часа с момента начала развития заболевания, чтобы успеть госпитализировать больного, провести дифференциальную диагностику, начать лечение.

Медикаментозное лечение инсульта мозжечка состоит из двух основных компонентов:

  • базисная терапия, направленная на стабилизацию состояния пациента, устранение симптомов, профилактики отека мозга независимо от характера инсульта. Включает восстановление дыхания (очищение дыхательных путей, интубация), введение ряда препаратов;
  • специфическая терапия, специфичная для конкретного вида, локализации мозгового удара.

Основные компоненты базисной терапии.

Тип процедур или препаратов / Механизм действияПримеры лекарств
Гипотензивные препараты / Нормализуют давлениеКаптоприл, эналаприл
Противоаритмические средства / Устраняют различные виды нарушений сердечного ритма (аритмий)Метопролол, бисопролол
Нитраты / Убирают симптомы стенокардииНитроглицерин
Сердечные гликозиды / Помогают сердцу перекачивать кровьДигоксин, дигитоксин
Нейропротекторы, антиоксиданты / Улучшают микроциркуляцию мозга, обмен веществ, защищают нейроны от неблагоприятных воздействийВитамины С, Е, глицин, магния сульфат, милдронат
Диуретики / Профилактика, лечение отека мозгаДиакарб, маннитол
Опиоидные анальгетики / ОбезболивающиеМорфин

Ишемический инсульт предполагает дополнительное введение препаратов:

  • предупреждающих повторное тромбообразование (аспирин, клопидогрел);
  • растворяющих имеющиеся тромбы (тромболитики).

При инсульте мозжечка хирургические методы применяются гораздо чаще, чем при апоплексических ударах другой локализации. Это связано с высоким риском гидроцефалии, компрессии (сжатии) соседних мозговых структур, которые могут быстро привести к летальному исходу.

При обширном ишемическом инсульте проводят вентрикулостомию – введение канюли в полость мозгового желудочка для отведения излишка жидкости, профилактики повышения мозгового давления, развития гидроцефалии.

Для удаления гематом используют три основных метода

  • пункционная аспирация – отсасывание специальным шприцом жидкой части гематомы через небольшое отверстие черепа;
  • локальный фибринолиз – точечное введение веществ, растворяющих гематомы. Применяется как самостоятельный метод или дополняет предыдущий;
  • открытая операция – вскрытие черепной коробки, удаление гематомы ручным способом.

Хирургическое лечение геморрагического инсульта показано если есть:

  • угнетение сознание менее 13 балов по шкале комы Глазго;
  • клинические признаки сдавливания ствола мозга;
  • гидроцефалия;
  • деформация, смещение ІV желудочка;
  • объем гематомы более 10-15 мл или максимальный диаметр более 3 см.

Последствия, осложнения

Долгое время считалось, что основная функция мозжечка – контроль, координация движений, обеспечение равновесия. Более тщательные исследования выяснили, что эта зона мозга также принимает участие в реализации различных когнитивных функций:

  • шаткостью походки;
  • расстройствами координации;
  • непроизвольным подергиванием зрачка (нистагм);
  • нарушениями речи (мутизм, дизартрии);
  • трудностям с переключениям внимания;
  • ухудшением рабочей памяти;
  • отсутствием/снижением способности планировать действия.
инсульт-мозжечка

Наиболее распространенные осложнения инсульта:

  • отек головного мозга – избыточное накопление жидкости нейронами;
  • гидроцефалия – избыточное накопление спинномозговой жидкости в полости мозговых желудочков.
Оба состояния характеризуются быстрым ухудшением, высоким уровнем смертности.

Список литературы

ДКТ – декомпрессивная краниотомия. ЗЧЯ – задняя черепная ямка. ИИ – ишемический инсульт. ИМ – инфаркт мозжечка. КТ – компьютерная томография. ООГ – острая окклюзионная гидроцефалия. ТМО – твердая мозговая оболочка. ШКГ – шкала комы Глазго.

1. Верещагин Н. В. , Пирадов М. А. Интенсивная терапия острых нарушений мозгового кровообращения // Медицинская газета. - 1999. - № 43. – C. 2-3. 2. Крылов В. В. , Никитин А. С. , Дашьян В. Г. , Буров С. А. , Петриков С. С. , Асратян С. А.

Хирургия массивного ишемического инсульта. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. 3. Andoh T, Sakai N, Yamada H, Hattori T, Miwa Y, Hirata T, Tanabe Y, Ohkuma A, Funakoshi T, Takada M. Cerebellar infarction: analysis of 33 cases // Stroke – 1987. – Vol 18(5). – P. 849-855. 4.

Hornig C, Rust D, Busse O, Jauss M, Laun A. Space-occupying cerebellar infarction Clinical course and prognosis // Stroke – 1994. – Vol 25(2). – P. 372-374. 5. Jauss M, Krieger D, Hornig C, Schramm J, Busse O.

Surgical and medical management of patients with massive cerebellar infarctions: results of the German-Austrian Cerebellar Infarction Study // J Neurol – 1999. – Vol 246 (4). – P. 257-264. 6. Koh M, Phan T, Atkinson J, Wijdicks E.

Neuroimaging in deteriorating patients with cerebellar infarcts and mass effect // Stroke – 2000. – Vol31. – P. 2062-2067. 7. Sypert G, Alvord E. Cerebellar infarction A clinicopathological study //.

Acta Neurochir (Wien). – 1984. – Vol 71(3). – P. 295-306. 8. Wijdicks E. , Sheth K. , Carter B. Et al Recommendations for the management of cerebral and cerebellar infarction with swelling: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association // Stroke – 2014. – Vol45(4). – P. 1222-1238. 9.

European Stroke Organisation (ESO) Executive Committee; ESO Writing Committee Guidelines for management of ischaemic stroke and transient ischaemic attack 2008 // Cerebrovasc Dis – 2008. – Vol 25(5). – P. 457-507.

Восстановление

Восстановление после такого типа вполне возможно, однако нужно соблюдать ряд рекомендаций.

Постинсультное восстановление предусматривает не только лекарственную терапию, важен также режим дня и питания.

В первое время все питательные вещества будут поступать через зонд.

Он убережет пациента от попадания частичек пищи в дыхательную систему. В противном случае начнется осложнение, при проникновении кусочков еды в дыхательные пути, пациент станет задыхаться, а это может спровоцировать повторный приступ инсульта.

Важна специфическая терапия по снижению кровяного давления, что достигается введением тромболитиков и антикоагулянтов. В некоторых случаях придется устранять тромб хирургическим путем.В восстановительный период важно принимать нейропротекторы, среди них Эуфиллин, Глицин или Кавинтон.

Реабилитация начинается после того, как состояние пациента стабилизируется. В это время к основному лечению присоединяется массаж, дыхательные и общеукрепляющие физические упражнения, физиотерапевтические процедуры.

Главные правила успешной реабилитации – раннее начало, регулярность, комплексность, постепенное наращивание интенсивности. Работать над восстановлением функций начинают еще в стационаре. После стабилизации состояния пациенту выписывают направление в реабилитационное отделение или центр.

Возможные компоненты реабилитации больных после мозжечкового инсульта.
Тип неврологического дефицитаВарианты устранения
Нарушения координации
  • лечебная физкультура;
  • упражнения для развития мелкой моторики рук;
  • различные виды рукоделия;
  • специализированные тренажеры;
  • массажи;
  • физиопроцедуры.
Проблемы с памятью
  • обучение техникам запоминания;
  • настольные игры;
  • тренировки памяти.
Снижение интеллекта
  • решение задач, головоломок, кроссвордов;
  • выполнение различных указаний;
  • настольные игры.
Дефекты речи
  • занятия с логопедом;
  • выполнение упражнений для разработки мышц, участвующих в воспроизведение звуков;
  • пение;
  • декламация;
  • общение.

Большинству людей, переживших инфаркт мозжечка, удается свести до минимума последствия заболевания через 3-6 месяцев интенсивных занятий.

Термины и определения

Декомпрессивная краниотомия задней черепной ямки. Операция, при которой проводят резекцию чешуи затылочной кости, покрывающей полушария мозжечка, вскрывают твердую мозговую оболочку. Операция может быть дополнена ляминэктомией атланта.

Данную операцию выполняют при отеке мозжечка, при котором необходимо экстренно устранить жизнеугрожающую компрессию ствола головного мозга.  Злокачественный ишемический инсульт. Инфаркт головного мозга, при котором происходит отек инфарктной зоны, что ведет к дисклокации структур головного мозга с риском вклинения и компрессии ствола.

Злокачественное течение характерно для обширных (массивных) форм ишемического инсульта.  Острая окклюзионная гидроцефалия. Острое нарушение оттока ликвора по желудочковой системе головного мозга. Возникает при закупорке или сдавлении ликворопроводящих путей, приводит к острому расширению желудочков головного мозга и повреждению ствола мозга.

Профилактика

Первичная профилактика заболевания сводится к ведению здорового образа жизни: отказу от курения, увеличению подвижности, ограничению потребления алкоголя, здоровому питанию, похудению.

Необходимо не менее раза/год контролировать артериальное давление, каждые 4-6 лет проверять свой уровень холестерина, периодически сдавать анализ крови на сахар. При наличии гипертонии, сахарного диабета, гиперхолестеринемии – принимать соответствующие препараты. Эти же рекомендации актуальны для профилактики рецидива.

Кроме того, для предупреждения развития повторного инсульта важное значение имеет стационарное лечение в остром периоде заболевания, регулярный прием препаратов, подобранных для пациента.

Описание

Злокачественный инфаркт мозга – ишемический инсульт, при котором происходит отек инфарктной зоны, что ведет к дисклокации структур головного мозга с риском вклинения. Злокачественное течение характерно для обширных (массивных) форм ишемического инсульта.

При злокачественном ишемическом инсульта мозжечка зона инфаркта обычно составляет не менее 1/3 полушария мозжечка или не менее 24 см3 [1, 3, 6, 7]. В данных рекомендациях будет рассмотрен изолированный злокачественный инфаркт мозжечка, при котором ишемия не затрагивает ствол головного мозга.

Список литературы

  1. Т.О. Мусабекова, М.А. Батыров. Оценка клинико-функциональных и компьютерно-томографических признаков у больных с ишемическим инсультом в мозжечке, 2017
  2. В.И. Шмырев, М.С. Рудас, И.В. Переверзев. Метаболические нарушения при инсультах мозжечка (сопоставление с данными позитронно-эмиссионной томографии)
  3. B. Крылов, В. Г. Дашьян. Диагностика и лечение злокачественной формы ишемического инсульта мозжечка, 2016
  4. Батыров М. А. К диагностике геморрагических инсультов мозжечка
  5. B. Крылов, B.Г. Дашьян, А.А. Мурашко, С.А. Буров. Геморрагический инсульт задней черепной ямки, 2006
Ирина Костылева

Ирина Костылева

Высшее медицинское образование. Кировская государственная медицинская академия (КГМА). Участковый терапевт.

Подробнее об авторе

Последнее обновление: Сентябрь 29, 2019


Поделитесь с друзьями!
Vk
Send
Klass