Медикаментозное лечение инфаркта

Методы лечения инфаркта миокарда

Инфаркт миокарда – это тяжелое поражение и гибель клеток сердечной мышцы на определенном участке, которое вызвано недостаточностью кровоснабжения. Чаще всего является осложнением ИБС (ишемической болезни сердца) и/или атеросклероза сосудов1.

Нитропрепараты

Все лекарства при инфаркте миокарда относятся к разным группам медикаментозных средств и выполняют функции улучшения кровообращения, разжижения крови, снабжения сердечной мышцы кислородом различными методами.

Самые популярные и часто применяемые препараты после инфаркта миокарда:

  1. Статины. Они способны расщеплять и выводить вредный холестерин, что препятствует образованию бляшек, приводящих к развитию атеросклероза. Наличие бляшек сужает просвет сосудов, способствует росту артериального давления, образованию тромбов и развитию инфарктов.
  2. Бета-блокаторы. Это одни из наиболее важных средств лечения последствий заболевания, так как такие препараты уменьшают частоту пульса, снижают потребность сердечной мышцы в кислороде, способствуют нормализации давления крови. Но эти лекарства имеют противопоказания и побочные действия, поэтому подбираются кардиологом индивидуально для каждого пациента. В эту группу входят антиаритмические средства, выравнивающие сердцебиение и улучшающие состояние пациента.
  3. Нитропрепараты. Такие препараты, как Нитроглицерин – это средство неотложной помощи, которое применяют при приступе боли в сердце, для расширения сосудов, снижения артериального давления, улучшения самочувствия. Нитроглицерин – первое средство, которое нужно давать больному при подозрении на развитие инфаркта.
  4. Антиагреганты. Это группа препаратов, препятствующих оседанию на стенках сосудов в области атеросклеротической бляшки агрегатов – тромбоцитов. Если такие средства не принимать, в месте сужения сосуда бляшкой может возникнуть тромб, что приведет к нарушению кровообращения в окружающих тканях, кислородному голоданию и отмиранию тканей, то есть станет причиной инфаркта. Чаще всего в роли антиагреганта выступает ацетилсалициловая кислота в разных видах. Но при использовании препарата необходимо строго следовать инструкции и проявлять предосторожность, так как бесконтрольный прием Аспирина грозит развитием кровотечений.
  5. Ингибиторы АПФ. Это группа веществ, которые противостоят сужению сосудов и росту артериального давления. Под влиянием этих средств происходит расширение сосудов, снижение давления, улучшается снабжение кровью миокарда и его питание кислородом. Препараты этого ряда имеют серьезные противопоказания, поэтому не могут использоваться самостоятельно.
  6. ТаблеткиБРА (блокаторы рецепторов ангиотензина). Эти препараты считаются наиболее современным способом лечения последствий инфаркта. Их еще называют сартанами. Они отлично действуют при артериальной гипертензии, снимая спазмы сосудов и уменьшая нагрузку на сердце. Механизм их действия состоит в блокировании рецепторов ангиотензина, который провоцирует спазмы сосудов, нарушение кровообращения и рост давления. Наиболее передовые таблетки после инфаркта сочетают в себе БРА, ингибиторы секреции ренина, блокаторы кальция и мочегонные препараты. Это эффективные, но дорогие средства, которые могут иметь противопоказания и побочные действия. Дозу обязательно должен подобрать опытный врач.
  7. Анальгетики. При инфаркте миокарда развивается сильнейший болевой синдром, поэтому больному вместе с нитроглицерином дают сильные обезболивающие препараты, препятствующие развитию шока.
  8. Тромболитики. Это препараты, которые борются с уже имеющимися тромбами, то есть справляются с последствиями инфарктов. Они обладают свойствами разрушать тромбы и улучшать питание тканей за счет восстановления нормального кровообращения. Это очень важная часть терапии, которая призвана препятствовать обрыву и перемещению тромба, развитию повторных инфарктов.
  9. Транквилизаторы. Во время сердечного приступа больной испытывает не только острую боль, но и еще и сильнейший страх смерти, поэтому больному нужны успокоительные препараты. Они уменьшают волнение и переживания, которые негативно сказываются на самочувствии пациента. Для более быстрого и эффективного выздоровления человеку необходима спокойная обстановка, любовь и поддержка близких.
  10. Антикоагулянты. Назначение таких препаратов – разжижение крови и препятствование образования тромбов. Густая кровь и ускоренное ее сворачивание приводит к тромбозу сосудов, а это, в свою очередь, вызывает отмирание страдающих от нехватки кислорода тканей. Если тромб образуется в одном из сердечных сосудов, это может стать причиной инфаркта. Развитие обширного некроза при повторных приступах часто приводит к смерти пациента.

При лечении последствий такого тяжелого заболевания, как инфаркт миокарда, нужно понимать, что принятая капсула средства не сможет полностью ликвидировать те нарушения, которые причинили некротические изменения в сердечной мышце.

Поэтому для лечения больного врачом подбирается комплексная медикаментозная терапия, состоящая из нескольких различных препаратов. Если одни из них оказываются неэффективными или недействующими, медики подбирают другие средства, которые оказывают необходимое влияние на организм пациента.

С учетом того, что ряд препаратов имеет серьезные противопоказания и побочные действия, не существует единой для всех схемы лечения болезни. У каждого из пациентов свой «набор» заболеваний и нарушений в работе организма, степень поражения сердца, возраст, сопротивляемость и сила иммунитета.

Препараты отличаются своей стоимостью, но лечение последствий инфаркта не бывает дешевым или простым. Это сложный процесс, занимающий месяцы и годы, от точности выполнения которого зависит продолжительность и качество жизни пациента.

Нитросоединения часто назначаются при стенокардии. Эта группа препаратов делится на:

  1. Органические и неорганические нитриты.
  2. Органические нитраты короткого и пролонгированного действия.

Наиболее эффективным препаратом считается Нитроглицерин. Механизм действия обусловлен воздействием на расход кислорода и его транспортировку к сердцу. Происходит перераспределение коронарного кровотока, уменьшение напряженности стенок сердечной мышцы.

Различные формы нитроглицерина и его производные разработаны с целью продления терапевтического эффекта. Пролонгированный эффект обусловлен медленным рассасыванием таблетки, при инфаркте это обеспечивает сохранение необходимой концентрации действующего вещества на протяжении длительного времени.

Эти препараты при инфаркте направлены:

  • на снятие болезненных ощущений;
  • на расширение сосудов;
  • на стабилизацию кровяного давления.

Среди побочных эффектов может наблюдаться синдром отмены или привыкание организма. В некоторых случаях отмечаются головокружение и головная боль, учащение пульса, снижение давления.

Обычно используют антитромбоцитарные и антитромботические препараты, предотвращающие формирование тромбов. Часто добавляют противоишемические средства (например, бета-адреноблокаторы, нитроглицерин внутривенно), особенно в тех ситуациях, когда сохраняется боль в груди или АГ.

Боль в груди можно купировать назначением морфина или нитроглицерина. Морфин внутривенно от 2 до 4 мг с повторным введением через 15 мин в случае необходимости очень эффективен, но может угнетать дыхание, уменьшать сократимость миокарда и является мощным венозным вазодилататором.

С артериальной гипотензией и брадикардией после применения морфина можно бороться путем быстрого подъем рук кверху. Нитроглицерин первоначально дают сублингвально, а затем при необходимости продолжают вводить его внутривенно капельно.

При поступлении в приемное отделение у большинства пациентов АД находится в норме или несколько повышено. В течение нескольких следующих часов АД постепенно снижается. При длительно сохраняющейся АГ назначают антигипертензивные препараты.

Предпочтителен нитроглицерин внутривенно: он понижает АД и уменьшает рабочую нагрузку на сердце. Выраженная артериальная гипотензия или другие признаки шока - угрожающие симптомы, их необходимо интенсивно купировать внутривенным введением жидкостей и (иногда) вазопрессорных препаратов.

Медикаменты

Ингибиторы АПФ доказано уменьшают риск смертности у больных с инфарктом миокарда, особенно при передних инфарктах миокарда, сердечной недостаточности либо тахикардии. Наибольший эффект отмечают у больных самого высокого риска в ранний период выздоровления.

Блокаторы рецепторов к ангиотензину II могут быть эффективной альтернативой для больных, которые не могут принимать ингибиторы АПФ (например, из-за кашля). В настоящее время их не считают препаратами первой линии при лечении инфарктом миокарда.

Классификация сульфаниламидных препаратов для резорбтивного действия по его продолжительности.

а) непродолжительного действия (Т1/2  10 ч): сульфаниламид (стрептоцид),

сульфадимидин (сульфадимезин), сульфаэтидол (этазол).

б) средней продолжительности действия (Т1/2 10-24 ч): сульфадиазин.

в) длительного действия (Т1/2 24-48 ч.): сульфаметоксипиридазин, сульфадиметоксин,сульфадоксин

г) cверхдлительного действия (Т1/2 60 ч.): сульфален.

Особенности терапевтического действия препаратов сульфаниламидов комбинированных с салициловой кислотой.

Эти препараты более эффективны при воспалительных заболеваниях кишечника: сульфасалазин расщепляется кишечной микрофлорой с высвобождением сульфапиридина и 5-аминосалициловой кислоты; 5-аминосалициловая кислота в просвете кишечника создает высокую концентрацию и оказывает свое главное противовоспалительное действие)

К основным клиническим признакам ИМ относятся2:

  • Формирование тромба в месте разрыва атеросклеротической бляшки.
  • Спазм сосудов.
  • Сильные боли в груди, которые могут быть давящими, жгучими, пекущими, отдавать в руки, плечи, челюсть. Если до этого были приступы стенокардии, то болевые ощущения при ИМ намного интенсивнее, не снимаются привычными способами (в том числе, нитроглицерином) и длятся 20 минут и больше.
  • Бледность, резкая слабость, "холодный" пот и чувство страха, одышка, возможна потеря сознания.

При наличии таких симптомов нужно как можно быстрее вызывать скорую помощь. Чем раньше будет установлен диагноз и начато лечение, тем больше шансов на восстановление после инфаркта. Первые 1,5-2 часа – самые важные с точки зрения прогноза и угрозы для жизни больного3.

До приезда скорой можно дать нитроглицерин под язык (есть формы и в виде спрея). Чтобы предупредить тромбообразование, при отсутствии противопоказаний применяют ацетилсалициловую кислоту в таблетках (150-300 мг), которые нужно разжевать.

Основные задачи лечения ИМ2:

  • Устранить болевой синдром.
  • Восстановить кровоснабжение миокарда.
  • Уменьшить нагрузку на сердечную мышцу и снизить ее потребность в кислороде.
  • Ограничить глубину и размеры поражения.
  • Принять меры по профилактике осложнений.

Антиагреганты

Эта группа средств, применяемых при инфаркте миокарда, предотвращает образование тромбов в артериях. В момент коагуляции крови блокируется процесс соединения пластинок, предотвращается свертывание плазмы.

Антиагреганты оказывают следующее влияние:

  • воздействуют на систему гемостаза;
  • останавливают повышенную коагуляцию плазмы;
  • оказывают кроверазжижающее действие;
  • блокируют чрезмерное образование тромбина.
Лекарственные средства этой группы противопоказаны при склонности к кровотечениям, геморрагическом диатезе и печеночной недостаточности.

Могут провоцировать развитие язвенной болезни пищеварительного тракта, лейкопению, кровотечения и тромбоцитопению.

Примерами антитромбоцитарных препаратов служат ацетилсалициловая кислота, клопидогрел, тиклопидин  и  ингибиторы  IIb/IIIa гликопротеиновых рецепторов. Сначала все больные получают ацетилсалициловую кислоту в дозе 160-325 мг (обычные таблетки, а не быстрорастворимая форма), если нет противопоказаний.

Затем этот препарат им назначают по 81 мг 1 раз в день на длительный период. Разжевывание таблетки перед проглатыванием ускоряет всасывание. Ацетилсалициловая кислота уменьшает как краткосрочный, так и отдаленный риск смертности.

Если это лекарственное средство нельзя назначить, можно использовать клопидогрел (75 мг 1 раз в день) или тиклопидин (250 мг 2 раза в день). Клопидогрел в значительной степени заменил тиклопидин, поскольку при назначении тиклопидина существует риск развития нейтропении, поэтому необходим регулярный контроль количества лейкоцитов в крови.

Ингибиторы IIb/IIIa гликопротеиновых рецепторов (абциксимаб, тирофибан, эптифибатид) - мощные антитромбоцитарные средства, назначаемые внутривенно. Наиболее часто их используют с НОВА, особенно при установке стентов.

Результаты оказываются лучшими, если эти препараты вводят по крайней мере за 6 ч до НОВА. Если НОВА не выполняют, ингибиторы IIb/IIIa гликопротеиновых рецепторов назначают больным высокого риска, особенно имеющим повышенное количество кардиоспецифических маркеров, пациентам с сохраняющимися симптомами, несмотря на адекватную лекарственную терапию, или при сочетании этих факторов.

Введение этих препаратов продолжают в течение от 24 до 36 ч и до окончания времени введения выполняют ангиографию. В настоящее время не рекомендуют рутинное использование ингибиторов IIb/IIIa гликопротеиновых рецепторов с фибринолитиками.

[11], [12], [13], [14]

Тактика лечения зависит от2

1.Глубины поражения сердечной мышцы – крупноочаговый (или трансмуральный, то есть проникающий через всю стенку левого желудочка) или мелкоочаговый.

2.Тяжести течения – с осложнениями или без.

3.Места поражения – локализация по передней или задней (нижней) стенке левого желудочка, перегородке, или в правом желудочке.

Диагноз инфаркт миокарда (ИМ) устанавливают по клиническим проявлениям, данным электрокардиографии и лабораторным анализам.

Антикоагулянты

Обычно назначают низкомолекулярные формы гепарина (НМГ) или нефракционированный гепарин, если нет противопоказаний (например, активное кровотечение или предшествующее применение стрептокиназы либо ани-стреплазы).

При нестабильной стенокардии и HSTMM можно использовать любой препарат. При STMM выбор зависит от способа восстановления кровоснабжения миокарда. При использовании нефракционированного гепарина необходим контроль активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) в течение 6 ч, далее - каждые 6 ч до достижения 1,5-2-кратного превышения контрольного времени; при назначении НМГ исследование АЧТВ не нужно.

Доступные в США фибринолитические препараты

Характеристика

Стрептокиназа

Нистреплаза

Алтеплаза

Тенектеплаза

Доза для внутривенного введения

1,5х106ЕД за 30-60 мин

30 мг за 5 мин

15 мг болюсно, затем 0,75 мг/кг за следующие 30 мин (максимально 50 мг), далее 0,50 мг/кг за 60 мин (максимум 35 мг) до общей дозы 100 мг

Рассчитанный по массе тела болюс однократно за 5 с:

60-69 кг-35 мг;

70-79 кг-40 мг;

80-89 кг-45 мг;

> 90 кг - 50 мг

Время полувыведения, мин

20

100

6

Начальное время полувыведения 20-24 мин; полувыведение оставшегося количества происходит за 90-130 мин

Конкурентное взаимодействие с гепарином натрия

Нет

Нет

Да

Да

Аллергические реакции

Да

Выражено

Да

Выражено

Редко

Умеренно

Редко

Умеренно

Частота внутримозговых кровоизлияний, %

0,3

0,6

0,6

0,5-0,7

Частота реканализаций миокарда за 90 мин, %

40

63

79

80

Количество спасенных жизней на 100 леченых больных

2,5

2,5

3,5

3,5

Стоимость дозы

Недорого

Дорого

Очень дорого

Очень дорого

Эноксапарин натрия - НМГ выбора, он обладает наибольшей эффективностью при начале введения сразу при доставке больного в клинику. Надропарин кальция и далтепарин натрия также эффективны. Свойства гирудина и бивалирудина, новых прямых антикоагулянтов, требуют дальнейшего клинического изучения.

[15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26]

Внутривенное ведение нефракционированного гепарина или НМГ назначают всем больным с STMM, кроме тех, кому вводят стрептокиназу или алтеплазу, а также если существуют другие противопоказания. При назначении гепарина натрия АЧТВ определяют через 6 ч и далее каждые 6 ч до увеличения показателя в 1,5-2 раза по сравнению с контролем.

НМГ эноксапарин натрия, используемый с тенектеплазой, обладает такой же эффективностью, что и нефракционированный гепарин, и экономически выгоден. Крупных исследований совместного применения эноксапарина натрия с алтеплазой, ретеплазой или ЧОВА не проводили.

Первое подкожное введение выполняют сразу же после внутривенного. Подкожное введение продолжают до проведения реваскуляризации или выписки. У больных старше 75 лет совместное применение эноксапарина натрия и тенектеплазы увеличивает риск геморрагических инсультов.

Использование внутривенного введения гепарина натрия со стрептокиназой или алтеплазой в настоящее время не рекомендовано. Потенциальные преимущества подкожного введения гепарина натрия в сравнении с отсутствием тромболитической терапии не выяснены.
trusted-source

Однако у больных с высоким риском системной эмболии [например, с перенесенным обширным инфарктом миокарда, наличием тромбов в ЛЖ, мерцательной аритмией (МА)] внутривенное введение гепарина натрия уменьшает количество возможных тромбоэмболических событий.

[49], [50], [51], [52], [53], [54], [55]

Бета-адреноблокаторы

Эти лекарственные средства не назначают только в случае наличия противопоказаний (таких как брадикардия, блокада сердца, артериальная гипотензия или астма), особенно у больных высокого риска.

b-адреноблокаторы уменьшают частоту сердечных сокращений, артериальное давление и сократимость, таким образом снижая рабочую нагрузку на сердце и потребность в кислороде. Внутривенное введение b-адреноблокаторов в первые несколько часов улучшает прогноз, сокращая размеры инфарктной зоны, частоту рецидивов, количество фибрилляций желудочков и риск смертности. Размеры зоны инфаркта в значительной степени определяет сердечные функции после выздоровления.

Во время лечения b-адреноблокаторами необходим тщательный контроль АД и ЧСС. При развитии брадикардии и артериальной гипотензии дозу уменьшают. Выраженные побочные эффекты могут быть полностью устранены введением b-адренергического агониста изопротенола в дозе 1-5 мкг/мин.

[27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35]

Нитраты

Некоторым больным для уменьшения нагрузки на сердце назначают короткодействующий нитрат-нитроглицерин. Этот препарат расширяет вены, артерии и артериолы, снижая пред- и постнагрузку на левый желудочек.

В результате этого уменьшается потребность миокарда в кислороде и, следовательно, ишемия. Внутривенное введение нитроглицерина рекомендовано в течение первых 24-48 ч больным с сердечной недостаточностью, предшествующим обширным инфарктом миокарда, постоянным дискомфортом в груди или АГ.

АД может быть уменьшено на 10-20 мм рт. ст., но не ниже систолического 80-90 мм рт. ст. Более длительное применение может быть показано больным с повторяющейся болью в груди или постоянными застойными явлениями в легких.

У пациентов высокого риска назначение нитроглицерина в первые несколько часов способствует уменьшению зоны инфаркта и краткосрочного, а возможно, и отдаленного риска смертности. Нитроглицерин обычно не назначают больным низкого риска с неосложненным инфарктом миокарда.

3. Уменьшение нагрузки на сердце и потребности миокарда в кислороде

1) Нитраты. Уменьшают боль, размер некроза, снижают смертность от ИМ, предупреждают развитие сердечной недостаточности (СН) и нормализуют артериальное давление. Введение - внутривенное капельное, далее прием таблетированных средств.

2) Бета-адреноблокаторы. Помогают снять боль, предотвратить нарушения ритма, тахикардию, повышение АД, снизить потребность миокарда в кислороде, уменьшают риск механических осложнений (например, разрыв стенки желудочка).

 4. Профилактика4 и лечение осложнений инфаркта миокарда3-5

Развитие ранних или поздних осложнений ИМ (сердечная недостаточность, отек легких, кадиогенный шок, аритмии и нарушение проводимости, повторяющиеся боли или новые приступы стенокардии) требует индивидуальной коррекции терапии3. Назначается физический и психический покой.

На каждом этапе ведения пациентов с ИМ существуют определенные протоколы и схемы терапии, которые помогают соблюдать принцип последовательной и долгосрочной реабилитации.

В дополнение к вышеперечисленным группам лекарственных средств на стационарном этапе лечения дополнительно, как правило, могут быть назначены 3-5:

  • Антиагреганты. Снижают агрегацию тромбоцитов, препятствуют образованию тромбов. Как правило, пациент получает двойную антитромбоцитарную терапию ДАТ (препараты двух классов) одновременно и при отсутствии противопоказаний получают ДАТ в течение 12 месяцев.
  • Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента. Наряду с бета-блокатарами помогаю контролировать артериальное давление, особенно при хронической сердечной недостаточности, а также препятствуют изменению формы сердца (ремоделированию).
  • Статины - холестеринснижающие препараты. Доказано, что их применение с первых суток ИМ благоприятно влияет на прогноз заболевания4-5. Назначаются для нормализации липидного обмена, снижения уровня липопротеидов низкой плотности и холестерина, потенциально опасных для прогрессирования атеросклероза.
  • Антикоагулянтные препараты.

Дополнением к медикаментозной терапии являются общие лечебные мероприятия. К ним относятся лечебно-охранительный режим, питание и постепенное восстановление физической активности1-5.

1.Режим3. В первые сутки назначается строгий постельный. Если нет осложнений, то через 12-24 часа больному разрешают двигаться в постели, а на вторые сутки – в пределах палаты. Рекомендована дыхательная гимнастика, которая предупреждает застойные явления в легких.

2.Питание. Суточный рацион ограничивают по калорийности – до 1000-1500 ккал. Уменьшается содержание жира, соли. Питание расширяется за счет клетчатки, продуктов, содержащих калий. Жидкость также нужно ограничить до 1500 мл в сутки.

Лечение нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST

Ключевые составляющие подобной терапии - это быстрое распознавание симптомов заболевания и своевременная реперфузия. Наибольший упор делается на надлежащем и своевременном использовании какой-либо формы реперфузионной терапии.

Реперфузия

Фармакологическая реперфузия должны выполняться как можно скорее, наиболее оптимально в течение 12 часов после начала появления симптомов и у которых есть стойкое повышение сегмента ST. Кроме того, в последнее время рассматривается ранняя стратегия реперфузии у пациентов, которые появляются спустя более 12 часов, при условии наличия клинических и / или ЭКГ-признаков продолжающейся ишемии.

Фибринолитическая терапия

Фибринолиз является важной частью реперфузионной стратегии. Преимущество фибринолитической терапии у пациентов с ИМ и поднятым сегментом ST уже хорошо известно, причем наибольший эффект от ее использования наблюдается при раннем использовании (в течение 12 часов после начала заболевания) и у пациентов с самым высоким сердечно-сосудистым риском, включая пациентов старше 75 лет.

Фибринолитическая терапия может быть неэффективной у пациентов, у которых клиника наблюдается более 12 часов от начала симптомов, хотя текущие рекомендации рассматривают фибринолиз у пациентов с симптомами обширного миокарда, подверженных риску (на основе ЭКГ или сердечно-сосудистой визуализации) или гемодинамической нестабильности, особенно если недоступны другие методы лечения.

Абсолютные противопоказания к фибринолитической терапии у пациентов с ИИ и подъемом сегмента ST:

  • Любое предшествующее внутричерепное кровоизлияние
  • Известное структурное церебральное сосудистое поражение
  • Известные внутричерепные новообразования (первичные или метастатические)
  • Ишемический инсульт в течение последних 3 месяцев (за исключением острого инсульта в течение 4,5 часов)
  • Предполагаемая диссекция аорты
  • Значительная травма головы или лица на протяжении 3 месяцев
  • Внутричерепная или внутриспинальная хирургия в течение 2 месяцев
  • Тяжелая неконтролируемая гипертензия (не реагирующая на экстренную терапию)

Относительные противопоказания к проведению фибринолиза:

  • Наличие хронической, тяжелой, плохо контролируемой гипертонии
  • Определение систолического давления >180 мм рт. ст. или диастолическое давление >110 мм рт. ст.
  • История предшествующего ишемического инсульта >3 месяца
  • Деменция
  • Травматическая или продолжительная сердечно-легочная реанимация (> 10 минут)
  • Недавнее (в течение 2-4 недель) внутреннее кровотечение
  • Беременность
  • Активная язвенная болезнь
  • Текущее использование антикоагулянтов

Препараты, используемые во время фибринолиза:

  • Нефибриноспецифические: стрептокиназа
  • Фибриноспецифические: тенектеплаза, ретеплаза, альтеплаза

Антикоагулянты являются важной вспомогательной терапией при реперфузии независимо от выбранной стратегии.

В первичном лечении используется нефракционированный гепарин, бивалирудин и низкомолекулярный гепарин (например, эноксапарин). Фонпаринукс не используется в этой ситуации из-за повышенного риска тромбоза катетера.

Пациентам, получающим фибринолитическую терапию, должен назначаться антикоагулянт до проведения реваскуляризации. Если реперфузия невозможна, антикоагулянты следует назначать не менее 48 часов или на время пребывания в больнице до 8 дней.

Важно соблюдать осторожность при назначении эноксапарина пациентам старше 75 лет, а также при нарушениях функции почек, поскольку использование эноксапарина связано с более высоким риском внутричерепного кровотечения.

Антиагреганты

Все пациенты с ИМ и сегментом ST должны получить эмпирическую нагрузочную дозу аспирина (от 150,5 до 325 мг) как можно раньше и до реперфузии, независимо от метода реперфузионной терапии. Ежедневная поддерживающая доза (от 75 до 81 мг) назначается, как правило, всем пациентам после инфаркта миокарда.

Другими антиагрегантными препаратами, используемыми для проведения двойной антиагрегантной терапии, являются ингибиторы рецептора P2Y12 (например, клопидогрель, тикагрелор, прасугрель). Нагрузочная доза этих лекарств вводится до или во время реперфузии, и после этого применяется поддерживающая доза продолжительное время.

Во время фибринолитической терапии должна быть использована нагрузочная доза клопидогреля 300 мг, а затем ежедневная поддерживающая доза 75 мг, как минимум 14 дней.

Другими антиагрегантными средствами, которые могут использоваться для лечения ИМ, являются антагонисты внутривенного гликопротеина. При получении бивалирудина в качестве основного антикоагулянта, могут дополнительно применяться ингибиторы GP IIb / IIIa.

Лекарственные вещества назначают, как описано выше. Можно использовать НМГ или нефракционированный гепарин. Некоторым больным можно также выполнить НОВА (иногда АКШ). Фибринолитические препараты не назначают при нестабильной стенокардии или HSTHM, поскольку риск перевешивает потенциальную пользу.

Ацетилсалициловая кислота, b-адреноблокаторы и нитраты назначают так же, как описано выше. Почти всегда применяют гепарин натрия или НМГ, причем выбор препарата зависит от варианта восстановления кровоснабжения миокарда.

При STMM быстрое восстановление кровотока к поврежденному участку миокарда благодаря НОВА или фибринолизу существенно уменьшает риск смертности. Экстренное АКШ служит лучшим методом приблизительно для 3-5 % больных, имеющих распространенное поражение венечных артерий (выявленное во время экстренной ангиографии).

Вопрос об АКШ также следует рассмотреть в ситуациях, когда НОВА оказалась неудачной или не может быть проведена (например, при остром расслоении венечной артерии). При условии выполнения опытными хирургами АКШ при остром STMM приводит к смертности 4-12 % и рецидиву заболевания в 20-43 % случаев.

При условии выполнения в первые 3 ч после дебюта инфарктом миокарда опытным персоналом НОВА более эффективна, чем тромболизис, и служит предпочтительным вариантом восстановления кровоснабжения миокарда.

Однако, если выполнение НОВА в пределах этого временного интервала невозможно или есть противопоказания к ее выполнению, используют внутривенную фибринолитическую терапию. В некоторых ситуациях при «облегченном» варианте НОВА до ее проведения выполняют тромболизис. Точный временной промежуток, в который необходимо выполнить тромболизис до НОВА, пока неизвестен.

Показания к выполнению отсроченной НОВА включают гемодинамическую неустойчивость, противопоказания к тромболизису, злокачественные аритмии, требующие имплантации ЭКС или повторной кардиоверсии, возраст старше 75 лет.

Вопрос о выполнении НОВА после тромболизиса рассматривают, если через 60 мин и более после начала тромболизиса сохраняется боль в груди или подъем сегмента на электрокардиограмме либо они повторяются, но только в том случае, если НОВА можно выполнить ранее чем через 90 мин после возобновления симптоматики. Если НОВА недоступна, можно повторно провести тромболизис.

После НОВА, особенно если установлен стент, показана дополнительная терапия абциксимабом (приоритетным ингибитором IIb/IIIa гликопротеиновых рецепторов), длительность которой составляет 18-24 ч.

 Лечение в восстановительном периоде и реабилитация

Большое значение имеет реабилитация пациентов после выписки из стационара. Она включает мероприятия, которые прорабатывают все аспекты качественной жизни: физический, психологический, социальный и профессиональный.

Чрескожная операция на венечных артериях

Тромболизис – один из методов восстановления проходимости венечных (коронарных) сосудов, питающих сердечную мышцу. Проводится с помощью лекарственных препаратов, которые вводятся внутривенно. Эффективность тем выше, чем раньше началась терапия. Применяется в том случае, если нет противопоказаний.

Чрескожное коронарное вмешательство – подразумевает либо баллонную ангиопластику (введение проводника и расширение пораженного сосуда с помощью баллона), либо установку стента в просвет сосуда. Целью данного вмешательства является восстановление проходимости сосуда и нормализация кровотока1-3.

Аорто-коронарное шунтирование (АКШ)1-3– один из вариантов хирургического вмешательства по восстановлению и улучшению коронарного кровотока. При этом создаются новые обходные сосудистые пути, чтобы наладить кровоснабжение в тех участках миокарда, которые пострадали от атеросклероза артерий. Возможна экстренная или плановая операция.

Остальные задачи по лечению ИМ решаются с помощью лекарственной терапии.

Экстренную ЧОВА обычно не назначают при нестабильной стенокардии или HSTHM. Однако раннее выполнение ангиографии с ЧОВА (при возможности в пределах 72 ч после поступления в стационар) показано больным высокого риска, особенно имеющим гемодинамическую нестабильность, заметное повышение содержания кардиоспецифических маркеров или оба этих критерия, а также тем, у кого сохраняются симптомы на фоне максимальной лекарственной терапии.

Такая тактика улучшает результат, особенно когда применяют также ингибиторы IIb/IIIa гликопротеиновых рецепторов. У больных среднего риска и с продолжающейся ишемией миокарда раннее выполнение ангиографии целесообразно для выявления характера поражения, оценки выраженности других изменений и функций левого желудочка. Таким образом может быть выяснена потенциальная целесообразность выполнения НОВА или АКШ.

Задачи терапии

  • Пожизненная вторичная профилактика ишемической болезни сердца и повторного инфаркта миокарда.
  • Предупреждение поздних и отдаленных последствий ИМ.

1.Отказ от курения, активного и пассивного. Это снизит риск прогрессирования атеросклероза, возможное повышение уровня липопротеидов низкой плотности, повышения свертываемости крови и тромбообразования, сопутствующего спазма сосудов и повышения АД.

2.Отказ от алкоголя или снижение его употребления до минимума.

Таблетки из серии статины

3.Коррекция питания. Диета после стационара постепенно расширяется, но остается ограничение по жирам, соли. Предпочтение отдается овощам, фруктам, углеводам, которые длительно усваиваются (различные крупы, зерновой хлеб, паста из твердых сортов пшеницы), морской рыбе, содержащей полезные полиненасыщенные жирные кислоты.

Особое внимание в реабилитации уделяется контролируемому восстановлению физической активности.

Регулярные адекватные нагрузки после ИМ1-5

  • Улучшают обмен веществ, в том числе в миокарде.
  • Нормализуют артериальное давление.

В результате работа сердца становится более экономной, улучшается сократительная способность, уменьшается риск отдаленных последствий ИМ, внезапной смерти, повышается качество жизни в целом.

Тренировки разрабатываются и проходят под наблюдением специалиста по лечебной физкультуре, а в дальнейшем – самостоятельно.

Оптимальные виды нагрузки – ходьба, комплексы ЛФК низкой и умеренной интенсивности. Достаточно 30-40 минут в день.

Целью терапии после ликвидации основных проявлений заболевания является улучшение состояния здоровья больного, ликвидация угрозы еще одного инфаркта, улучшение питания и снабжения кислородом сердечной мышцы, ликвидация тромбоза, разжижение крови, снижение кровяного давления.

Для нормализации состояния используется комплексное воздействие, которое включает не только обязательную медикаментозную терапию, но и изменение образа жизни, питания, отношения к собственному здоровью.

Процесс этот долгий и сложный, поэтому человеку очень важна поддержка и любовь его близких и друзей. В зависимости от тяжести состояния больному, возможно, придется отказаться от прежней работы, особенно если она была связана со значительными психологическими и физическими нагрузками, постоянными стрессами, переездами и так далее.

Реабилитация после столь тяжелого заболевания обязательно будет длительной, можно сказать, что вся оставшаяся жизнь пациента ориентирована на то, чтобы справиться с последствиями болезни и предотвратить развитие осложнений и побочных эффектов.

Кроме медикаментозного лечения, терапия обязательно включает в себя полный отказ от вредных привычек, снижение лишнего веса и соблюдение диеты, легкие посильные физические нагрузки, в основном прогулки и плавание, лечебную физкультуру.

Очень важно перестать курить, так как эта пагубная страсть приводит к постоянному ухудшению состояния сосудов, а любой их спазм может стать причиной еще одного сердечного приступа, который может оказаться фатальным.

Такую же опасность несут и спиртные напитки любого типа и степени крепости. Как и курение, алкоголь негативно воздействует на сосуды, вызывая сначала их расширение, а затем резкий спазм. Все это крайне опасно для человека с высоким давлением и проблемами с функционированием сердечно-сосудистой системы.

Препараты при инфаркте миокарда назначаются только лечащим врачом и подбираются в зависимости от состояния больного, тяжести поражения миокарда, а также наличия других заболеваний, особенно артериальной гипертензии и сахарного диабета.

Медикаментозное лечение дополняет использование внутрисосудистых методов расширения просвета сосудов и восстановления кровотока в заблокированной артерии, а также применение хирургических методов лечения. Они включают в себя шунтирование, стентирование, баллонную ангиопластику.

Медикаментозное лечение как профилактика повторного инфаркта миокарда1-5

В зависимости от состояния и течения болезни, пациенты продолжают принимать средства, которые были назначены на предыдущем этапе3.

После перенесенного инфаркта миокарда обязательно наблюдение у кардиолога. До выписки на работу должны посещать врача один раз в неделю. В дальнейшем – два раза в месяц в первые полгода, затем ежемесячно.

Поэтапное лечение, реабилитация и наблюдение больных инфарктом миокарда дает возможность провести оптимальную терапию, предупредить ранние и поздние осложнения и вернуться к привычной жизни с сохранением ее качества.

Фибринолитики (тромболитики)

Восстановление кровоснабжения миокарда за счет действия тромболитических препаратов наиболее эффективно в первые несколько минут или часов после дебюта инфарктом миокарда. Чем раньше начаттромболизис, тем лучше.

Целевое время от поступления до введения препарата составляет от 30 до 60 мин. Наилучшие результаты получают в первые 3 ч, но препараты могут быть эффективны до 12 ч. Тем не менее введение фибринолитиков обученными сотрудниками скорой помощи до момента госпитализации может уменьшить время лечения, а также улучшить его.

Электрокардиографические критерии для проведения тромболизиса включают подъем сегмента в двух или более смежных отведениях, типичные симптомы и впервые возникшую блокаду левой ножки пучка Гиса, а также задний инфаркт миокарда (высокий зубец R в V и депрессия сегмента    в отведениях V3 -V4, подтвержденные ЭКГ в 15 отведениях).

У некоторых больных острейшая фаза инфарктf миокарда проявляется появлением гигантских зубцов Т. Такие изменения не считают показаниями к экстренному тромболизису; ЭКГ повторяют через 20-30 мин, чтобы уточнить, появился ли подъем сегмента ST.

Абсолютными противопоказаниями к тромболизису являются расслоение аорты, перикардит, перенесенный геморрагический инсульт (в любое время), перенесенный ишемический инсульт в течение предыдущего год, активное внутреннее кровотечение (не менструальное) и интракраниальная опухоль.

Относительные противопоказания включают артериальное давление более 180/110 мм рт. ст. (на фоне получаемой антигипертензивной терапии), травму или обширное хирургическое вмешательство в пределах предыдущих 4 нед, активную пептическую язву, беременность, геморрагический диатез, и состояние гипокоагуляции (MHO > 2). Больным, которые получали стрептокиназу или анистреплазу, данные препараты повторно не назначают.

Тенектеплаза, алтеплаза, ретеплаза, стрептокиназа и анистреплаза (неизолированный плазминоген-активаторный комплекс), вводимые внутривенно, являются активаторами плазминогена. Они преобразовывают одноцепочечный плазминоген в двухцепочечный, который имеет фибринолитическую активность. Препараты имеют различные характеристики и режимы дозирования.

Наиболее рекомендованы тенектеплаза и ретеплаза, поскольку тенектеплазу вводят единственным болюсом в течение 5 с, а ретеплазу - двойным болюсом. Сокращение длительности введения приводит к сокращению количества ошибок по сравнению с другим фибринолитиками, имеющими более сложный режим дозирования.

Бета блокаторы

Тенектеплаза, как и алтеплаза, обладает умеренным риском внутричерепных кровоизлияний, более высокой частотой восстановления проходимости сосуда в сравнении с другими тромболитиками, но имеют высокую стоимость.

Стрептокиназа может вызывать аллергические реакции, особенно если ее назначали и раньше, кроме того, время ее введения составляет от 30 до 60 мин; однако данный препарат имеет низкий риск развития внутричерепных кровоизлияний и относительно недорог.

Анистреплаза в сравнении со стрептокиназой дает такую же частоту аллергических осложнений, стоит несколько дороже, но ее можно вводить одним болюсом. Ни один из этих препаратов не требует сопутствующего введения гепарина натрия.

Алтеплазу вводят в ускоренном варианте или путем продолженного введением вплоть до 90 мин. Сочетанное введение алтеплазы с внутривенным назначением гепарина натрия увеличивает эффективность, не обладает аллергенностью и имеет более высокую частоту восстановления проходимости сосуда в сравнении с другими фибринолитиками, но стоит дорого.

[36], [37], [38], [39], [40], [41], [42], [43], [44], [45], [46], [47], [48]


Поделитесь с друзьями!
Vk
Send
Klass